2020-06-12
5766
Ежедневный (текстовый) отчет выполненной работы
| Дата | Содержание работы | Подпись, замечания непосредственного руководителя | ||
| 17.04. 2020 18.04. 2020 20.04. 2020 21.04.2020 22.04. 2020 23.04.2020 24.04.2020 25.04.2020 27.04.2020 28.04.2020 29.04.2020 30.04.2020 | Задача 1.
Вы оказались на месте автокатастрофы, где пострадала молодая женщина, приблизительно, по словам очевидцев, 30 минут назад. Присутствующие решили, что женщина умерла, т.к. отсутствовал пульс на сонной артерии и сочли нецелесообразным проводить реанимационные мероприятия. Ваша тактика?
Ответ:
1)Зная о том, что реанимационные действия проводят не позднее 30 минут после остановки сердца, дыхания и отсутствия пульса на сонной артерии, нужно как можно скорее начать их. Сначала вызвать скорую помощь и до их приезда приступить к сердечно-легочной реанимации: подойти к пострадавшей, остальных попросить отойти на несколько метров, чтобы был доступ свежего воздуха.
2) Проверить внешние раздражители: повернуть на спину на ровную жесткую поверхность, осторожно потрясти, спросить, что с ней. Освободить грудную клетку от одежды. Прощупать пульс на сонной артерии, проверить наличие дыхания. При наличии кровотечения- наложить жгут или пережать кровоточащий сосуд.
3) Провести механическую дефибриляцию – прекардиальный удар.
4) Начать непрямой массаж сердца одновременно и ИВЛ.
Каждые 2-3 минуты проверять пульс на сонной артерии.
Манипуляция: Проведение искусственной вентиляции легких
|
Задача 2
Вы медсестра процедурного кабинета терапевтического отделения. При в/в введении 10% раствора хлорида кальция пациент почувствовал пульсирующую боль в области инъекции, жжение. Медсестра прекратила введение препарата, извлекла иглу. Объективно: гиперемия, отек в области инъекции.
Определить: а) причины случившегося; б) сестринские вмешательства.
Ответ:
Боль в области инъекции и жжение – это проявление осложнения от введения
|
|
|
лекарственного препарата подкожно, мимо вены или от прокола вены насквозь.
а) Причина случившегося:
При ошибочном введении под кожу раздражающих препаратов появляется
пульсирующая боль в области инъекции, отек, гиперемия. Возможно осложнение вплоть
до омертвения кожи в этой зоне - некроз.
б) Сестринские вмешательства:
1.Прекратить введение препарата.
2.Ввести в инъекционное поле 0,5% р-р новокаина или 0,9 % раствор хлорида натрия-
для уменьшения концентрации препарата и болевого синдрома.
3.Пременение пузыря со льдом.
Манипуляция: Оценка пульса
| Для оценки пульса потребуется: |
Часы с секундной стрелкой (секундомер)
Перчатки нестерильные
Контейнеры для утилизации отходов класса А, Б
Средство антисептическое для обработки рук
Мыло жидкое для мытья рук
Полотенце одноразовое
Манипуляция:
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
Сверить ФИО пациента с листом назначений.
Сообщить пациенту о назначении врача.
Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру.
Объяснить ход и цель процедуры.
Подготовка
Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа.
Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть на весу.
Обработать руки гигиеническим способом.
Надеть перчатки.
Подготовить оснащение и оборудование.
Выполнение
Положить первый палец руки на тыльную сторону выше кисти пациента, а второй, третий и четвертый пальцы - по ходу лучевой артерии, начиная с основания первого пальца пациента.
Прижать слегка артерию к лучевой кости и почувствовать её пульсацию.
Взять часы с секундомером.
1) Провести подсчет пульсовых волн на артерии в течение 1 мин.
В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту.
Частый пульс, 85-90 ударов в минуту и выше тахикардией.
Редкий пульс, менее 60 ударов в минуту - брадикардия.
2) Определить интервалы между пульсовыми волнами (ритм пульса).
Если интервалы между пульсовыми волнами одинаковые, пульс ритмичный.
Если интервалы между пульсовыми волнами разные, пульс аритмичный.
3) Определить наполнение пульса (определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца).
Если высота пульсовой волны нормальная или увеличена, то прощупывается полный пульс (норма); если нет, то пульс пустой.
4) Сдавить лучевую артерию и оценить напряжение пульса:
Если артерия сдавливается легким усилием, то пульс мягкий (ненапряженный).
Если артерия сдавливается умеренным усилием, то пульс умеренного напряжения.
Если при сдавливании артерии требуется значительное усилие, то пульс твердый (напряженный).
Сообщить пациенту результаты исследования.
Сообщить пациенту, что обследование закончено.
Завершение
Снять перчатки.
Поместить перчатки в контейнер для отходов класса «Б».
Обработать руки гигиеническим способом.
Уточнить у пациента его самочувствие.
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Задача 3
Вы медсестра процедурного кабинета хирургического отделения. Пациенту в послеоперационном периоде назначена бензил пенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. У старшей медсестры получены флаконы антибиотика по 1 000 000 ЕД.
Определить: а) растворитель антибиотика; б) количество растворителя для разведения содержимого флакона; в) количество раствора антибиотика для инъекции.
Ответ:
а) Используем правило разведения антибиотиков 2:1.
Раствор препарата для внутримышечного введения готовят непосредственно
перед введением, добавляя к содержимому флакона воды для инъекций или
раствора натрия хлорида изотонического 0,9% или 0,5% раствора новокаина.
|
|
|
б) Флаконы по 1 000 000 ЕД, то растворителя нужно 5 мл
в) В шприц набрать 2,5 мл = 500 000 ЕД- наша разовая доза.
Манипуляция. Общая термометрия
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
Попросить пациента представиться.
Сверить ФИО пациента с листом назначений.
Сообщить пациенту о назначении врача. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру.
Объяснить ход и цель процедуры.
| Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа. | ||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||
| Надеть перчатки. | ||
| Извлечь термометр из футляра. | ||
| Осмотреть и осушить сухой салфеткой подмышечную впадину (убедиться, что там нет покраснения, воспаления). | ||
| Включить термометр путем нажатия на кнопку. | ||
| Вложить термометр в подмышечную впадину так, чтобы его измерительная (узкая) часть полностью контактировала с кожей и не соприкасалась с бельем. | ||
| После звукового сигнала извлечь термометр. | ||
| Определить показания по датчику, расположенному в широкой части термометра. | ||
| Сообщить пациенту результат термометрии. | ||
| Смочить салфетку в 70% спирте. | ||
| Обработать термометр в направлении от узкой части к широкой. | ||
| Поместить термометр в футляр. | ||
| Снять перчатки и поместить в контейнер для отходов класса Б. | ||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||
| Зафиксировать результат термометрии в температурном листе. | ||
| Каждая клеточка температурного листа соответствует 0,20 С | ||
| Точку, фиксирующую температуру, необходимо ставить в центре клеточки (не с краю). | ||
| Соединить с помощью прямой линии показатели в температурном листе. | ||
Для измерения температуры потребуется:
| Термометр электронный в футляре |
| Салфетка сухая для обтирания подмышечной впадины |
| Спирт 70% |
| Салфетка для обработки термометра |
| Перчатки нестерильные |
| Контейнеры для утилизации отходов класса А, Б |
| Средство антисептическое для обработки рук |
| Мыло жидкое для мытья рук |
| Полотенце одноразовое |
|
|
|
Задача 4
В перевязочном кабинете работают две сестры. Во время перевязки обширной раны пациенту с наркозависимостью содержимое брызнуло медсестре в лицо.
Задания а) составьте алгоритм действий в аварийной ситуации; б) расскажите о профилактике парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинских работников.
Ответ:
а)1.Снять грязные перчатки, вымыть руки гигиеническим способом, одеть новые чистые перчатки.
2.Промыть кожу лица под проточной водой с мылом и обработать место попадания биологической жидкости 70% спиртом.
б) В основу безопасного трудового процесса, гарантирующего минимальный риск передачи ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных инфекций на рабочем месте, должны быть заложены стандартные и универсальные меры предосторожности, а также неотложные меры в случае инфицирования:
1. Вакцинация сотрудников ЛПУ против гепатита В.
2. Использование безопасных инженерных устройств.
3. Соблюдение правил безопасности на рабочем месте
4. Использование индивидуальных средств защиты.
4. 5. Адекватный дезинфекционно-стерилизационный режим.
5. 6. Правильный сбор медицинских отходов.
7. Наличие протокола и доступность постконтактной профилактики.
Манипуляция: Применение пузыря со льдом.
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | ||||||||||||||
| Попросить пациента представиться. | ||||||||||||||
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | ||||||||||||||
| Сообщить пациенту о назначении врача. | ||||||||||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | ||||||||||||||
| Объяснить ход и цель процедуры. | ||||||||||||||
| Подготовка | ||||||||||||||
| Обеспечить условия для соблюдения конфиденциальности. | ||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | ||||||||||||||
| Подготовить оснащение и оборудование. | ||||||||||||||
| Открыть крышку пузыря, положить в него кусочки льда и залить их холодной водой (14-16°С). | ||||||||||||||
| Выпустить воздух сжатием верхней трети пузыря, завинтить плотно пробку. | ||||||||||||||
| Вытереть пузырь насухо, особенно тщательно - его горловину. | ||||||||||||||
| Убедиться в герметичности пузыря, опрокинув его пробкой вниз и сжав руками с двух сторон. Завернуть пузырь в полотенце или пеленку, сложенную в несколько слоев. | ||||||||||||||
| Выполнение | ||||||||||||||
| Приложить пузырь со льдом к назначенной области тела на определенное время или подвесить его над назначенной областью с помощью пеленки (место применения пузыря со льдом и время назначаются врачом). | ||||||||||||||
| Завершение | ||||||||||||||
| По окончании назначенного времени обработать руки гигиеническим способом. | ||||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | ||||||||||||||
| Убрать пузырь со льдом. Осмотреть кожу пациента. Помочь пациенту принять удобное положение. | ||||||||||||||
| Открыть крышку у пузыря, вылить воду. Взять салфетку, смоченную в дезинфицирующем растворе и обработать пузырь двукратно с интервалом 15 минут. | ||||||||||||||
| Вымыть водой пузырь, высушить его и хранить в сухом, чистом виде. | ||||||||||||||
| Поместить использованную пеленку в пакет для грязного белья. | ||||||||||||||
| Снять перчатки и поместить их в емкость для отходов класса «Б». | ||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||||||||||||||
Сделать соответствующую запись о выполненной услуге в медицинской документации.
Для манипуляции потребуется:
| ||||||||||||||
Задача 5
После длительного пребывания на постельном режиме Т.Н. назначена гигиеническая ванна. Состояние пациентки удовлетворительное. Т.Н. предъявляет жалобы на кожный зуд, неприятный запах, исходящий от ног и при дыхании изо рта. Говорит, что из-за запаха соседи по палате избегают ее, и она чувствует себя одинокой. Т.Н. консультируется по поводу замены ванны на душ. Она предпочитает принимать ванну дома, а в больнице опасается инфекции.
Задания: а) укажите, какие потребности нарушены у пациентки; б) сформулируйте проблемы пациентки; в) составьте план ухода за пациенткой.
Ответ:
а) Нарушенные потребности: быть чистым, поддерживать состояние быть здоровым, одеваться, раздеваться, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать.
б) Настоящие проблемы: кожный зуд, неприятный запах от ног, изо рта из-за ограничений соблюдений правил личной гигиены. Повышенное потоотделение. Длительное ограничение физической активности из-за постельного режима. Депрессия из-за нехватки общения. Страх заражения инфекцией при приеме гигиенической ванны.
Потенциальные проблемы: Риск появления пролежней, опрелостей, воспалительных процессов ротовой полости, появления кариеса. Риск конфликта с соседями по палате в стационаре из-за дефицита самоухода.
Приоритетная проблема: Ограничение в осуществлении удовлетворения своих потребностей.
Цель краткосрочная: Пациентка почувствует улучшение своего состояния в течение дня после водных процедур с помощью сестринских вмешательств.
Цель долгосрочная: Пациентка будет соблюдать правила личной гигиены самостоятельно ежедневно на период лечения в стационаре с помощью сестринских вмешательств.
в) План:
1) М/с установит доверительные отношения с пациенткой и проведет беседу с ней и ее родственниками о необходимости соблюдения правил личной гигиены и гигиены полости рта, о безопасности приема гигиенической ванны в стационаре.
2)М/с создаст комфортные условия для осуществления самоухода и окажет необходимую помощь в поддержании чистоты тела пациентки.
3)М/с проведет смену постельного и нательного белья после принятия пациенткой гигиенического душа или ванны, далее будет менять белье по мере загрязнения.
4) М/с будет проводить ежедневный осмотр состояния кожи пациентки, в случае необходимости будет тщательно мыть и протирать кожу теплой водой не менее 2 раз в день с использованием жидкого мыла.
5) М/с будет следить за проведением гигиены полости рта (полоскание рта после каждого приема пищи, чистка зубов 2 раза в день)
6)М/с будет поддерживать гигиенический комфорт помещения (температура воздуха, влажность, уборка, проветривание)
7) М/с обеспечит диетическим питанием по назначению врача на период лечения в стационаре.
8)М/с будет поощрять пациентку за ежедневное соблюдение правил личной гигиены.
Оценка кратковременной цели: Пациентка почувствовала улучшение самочувствия после гигиенических процедур с помощью сестринских вмешательств.
Оценка долгосрочной цели: Пациентка соблюдала правила личной гигиены ежедневно во время лечения в стационаре.
Манипуляция: Постановка компресса
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | |||||||||||||
| Попросить пациента представиться. | |||||||||||||
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | |||||||||||||
| Сообщить пациенту о назначении врача | |||||||||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | |||||||||||||
| Объяснить ход и цель процедуры. | |||||||||||||
| Подготовка | |||||||||||||
| Обеспечить условия для соблюдения конфиденциальности. | |||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | |||||||||||||
| Приготовить бинт в развернутом виде, на него положить слой ваты, поверх ваты - компрессную бумагу, которая по размерам меньше ваты на 2 см . | |||||||||||||
| Приготовить салфетку, сложенную в 8 слоев (размер салфетки должен быть на 2 см меньше размера компрессной бумаги). | |||||||||||||
| Смочить салфетку 45° раствором спирта этилового. | |||||||||||||
| Положить смоченную салфетку поверх компрессной бумаги. | |||||||||||||
| Выполнение | |||||||||||||
| Все слои компресса положить на назначенную область тела на определенное время. | |||||||||||||
| Зафиксировать компресс бинтом, чтобы он плотно прилегал к коже, не стесняя движений. | |||||||||||||
| Известить пациента о времени проведения процедуры (до 6-8 часов). | |||||||||||||
| Снять перчатки. | |||||||||||||
| Поместить перчатки в емкость для отходов класса «Б». | |||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||
| Через 1,5-2 часа после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки. | |||||||||||||
| Завершение | |||||||||||||
| По истечению положенного времени обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | |||||||||||||
| Снять компресс. Вытереть кожу и наложить сухую повязку. | |||||||||||||
| Поместить бинт, вату, компрессную бумагу в емкость для отходов класса «Б». | |||||||||||||
| Снять перчатки и поместить их в емкость для отходов класса «Б». | |||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||
Сделать запись о выполненной процедуре и реакции пациента в медицинской документации.
Для постановки компресса потребуется:
| |||||||||||||
Задача 6
В., пациенту глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит, что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках. Ему неприятны ощущения озноба, мышечная дрожь, кожа, похожая на «гусиную». Медсестра, измеряя температуру, отметила, что руки у пациента холодные, пальцы с синюшными ногтевыми пластинами. На термометре 37,6гр. С.
Задания: а) укажите, какие потребности нарушены у пациента; б) сформулируйте проблемы пациента; в) составьте план ухода за пациента.
Ответ:
а) Нарушенные потребности:
есть, пить, выделять, быть чистым, поддерживать состояние быть здоровым, одеваться, раздеваться, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать.
Настоящие проблемы:
1. Повышение температуры до 37,6 гр.С.-1й период лихорадки.
2.Слабость, озноб, мышечная дрожь, «гусиная кожа», акроцианоз верхних конечностей.
Потенциальные проблемы: Ухудшение состояния до лихорадки 2-го периода. Риск развития судорог, бреда, галлюцинаций.
Приоритетная проблема: Повышенная температура тела.
Краткосрочная цель: У пациента снизится температура тела до нормальных значений в течение 2 дней с помощью сестринских вмешательств.
Долгосрочная цель: У пациента нормализуется температура и общее состояние к окончанию стационарного лечения.
План:
1) М/с, соблюдая правила общения с пациентом с нарушением зрения, наладит с ним доверительные отношения, физический контакт, возьмет его за руку, будет описывать все свои действия и будет поощрять пациента задавать вопросы.
2) М/с обеспечит покой, постельный режим на период лихорадки.
3) М/с должна согреть пациента: грелками, теплым одеялом.
4) М/с обеспечит прохладное витаминизированное обильное питьё на период лихорадки
5) М/с будет контролировать температуру, пульс, АД, ЧДД 4 раза в день ежедневно.
6) При температуре выше 38,5С обеспечит прием жаропонижающих средств по назначению врача.
7) М/с будет вводить ЛС по назначению врача.
8) М/с будет следить за температурой, пульсом, АД,ЧДД 4 раза в день.
9) М/с обеспечит диетой № 13 на период лихорадки по назначению врача.
10) М/с создаст комфортные условия для осуществления самоухода и окажет помощь в соблюдении мероприятий личной гигиены.
11)М/с будет поддерживать гигиенический комфорт помещения (температура воздуха, влажность, уборка, проветривание)
Оценка краткосрочной цели: у пациента снизилась температура с помощью сестринских вмешательств в течение 2 дней.
Оценка долгосрочной цели: у пациента нормализовалась температура и общее состояние с помощью сестринских вмешательств к выписке.
Манипуляция: Измерение артериального давления
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | |
| Попросить пациента представиться. | |
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | |
| Сообщить пациенту о назначении врача. | |
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | |
| Объяснить ход и цель процедуры. | |
| Подготовка | |
| Предложить или помочь пациенту занять положение, сидя на стуле (или лежа на спине, на кушетке). | |
| Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком). | |
| Надеть одноразовую нестерильную маску для лица. | |
| Обнажить руку пациента выше локтевого сгиба. | |
| Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх. | |
| Выполнение | |
| Наложить манжету прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) на плечо пациента (не допускать положения руки на «весу»). | |
| Проверить, что между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец). | |
| Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки. | |
| Расположить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса. | |
| Закрыть вентиль груши прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) другой рукой. | |
| Произвести нагнетание воздуха грушей прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава. | |
| Зафиксировать показания прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава. | |
| Спустить воздух из манжеты прибора для измерения артериального давления (механического тонометра). | |
| Поместить мембрану стетофонендоскопа у нижнего края манжеты над проекцией локтевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав. | |
| Повторно накачать манжету прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении по пульсу, на 30 мм рт. ст. | |
| Спустить воздух из манжеты медленно, сохраняя положение стетофонендоскопа. | |
| Фиксировать по шкале прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) появление первого тона – это значение систолического давления. | |
| Фиксировать по шкале прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) прекращение громкого последнего тона – это значение диастолического давления. | |
| Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона, для контроля полного исчезновения тонов. | |
| Выпустить воздух из манжеты. | |
| Снять манжету прибора для измерения артериального давления (механического тонометра) с руки пациента. | |
| Сообщить пациенту, что обследование закончено. | |
| Сообщить пациенту результат измерения артериального давления. | |
| Уточнить у пациента его самочувствие. | |
| Завершение | |
| Вскрыть упаковку с салфеткой с антисептиком. | |
| Извлечь из упаковки салфетку с антисептиком. | |
| Поместить упаковку салфетки с антисептиком в ёмкость-контейнер для медицинских отходов класса «А». | |
| Обработать мембрану и оливы стетофонендоскопа антисептическим средством. | |
| Поместить салфетку с антисептиком в ёмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б». | |
| Поместить одноразовую простыню в ёмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б». | |
| Снять и поместить маску для лица в ёмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б». | |
| Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком). | |
| Сделать записать о результатах обследования в медицинской документации. | |
Для измерения АД потребуется:
| Маска для лица одноразовая |
| Простынь одноразовая (при измерении артериального давления в положении лежа) |
| Кушетка (при измерении артериального давления в положении лежа) |
| Стул (при измерении артериального давления в положении сидя) |
| Стол |
| Прибор для измерения артериального давления (механический тонометр) |
| Стетофонендоскоп |
| Контейнеры для утилизации отходов класса А, Б |
| Средство антисептическое для обработки рук |
Задача 7
Вы медсестра процедурного кабинета терапевтического отделения. Пациенту с диагнозом плеврита назначен в/м оксамп по 0,5 г 2 раза в сутки. У старшей медсестры получены флаконы антибиотика по 500 000 ЕД.
Определить: а) растворитель антибиотика; б) количество растворителя для разведения содержимого флакона; в) количество раствора антибиотика для инъекции.
Ответ:
а) 0,5 г= 500 000 ЕД.
Растворы для в/м введения готовят непосредственно перед введением, добавляя к содержимому флакона стерильной воды для инъекций.
б) Используя правило разведения антибиотиков 1:1,берем 5 мл стерильной воды.
Используя правило разведения антибиотиков 2:1,берем 2,5 мл стерильной воды.
в) в шприц набираем после тщательного растворения антибиотика во флаконе всё количество 5 мл (1:1) или 2,5 мл (2:1) антибиотика, которое равно нашей разовой дозировке.
Манипуляция: Подсчет числа дыхательных движений
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | |||||||
| Попросить пациента представиться. | |||||||
| Сообщить пациенту о назначении врача. | |||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | |||||||
| Объяснить ход и цель процедуры. | |||||||
| Подготовка | |||||||
| Предложить или помочь пациенту занять положение, лежа на спине, так, чтобы видеть верхнюю часть грудной клетки и живота. | |||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||
| Надеть перчатки. | |||||||
| Подготовить оснащение и оборудование. | |||||||
| Выполнение | |||||||
| Одной рукой взять руку пациента так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание. | |||||||
| Положить свою и пациента руку на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента. | |||||||
| Подсчитать число дыхательных движений за одну минуту, при помощи секундомера (вдох и выдох – это одно дыхательное движение). | |||||||
| Оценить частоту дыхательных движений. | |||||||
| Сообщить пациенту результаты исследования. | |||||||
| Сообщить пациенту, что обследование закончено. | |||||||
| Завершение | |||||||
| Снять перчатки. | |||||||
| Поместить перчатки в контейнер для отходов класса «Б». | |||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||
| Уточнить у пациента его самочувствие. | |||||||
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в
медицинскую документацию.
Для измерения ЧДД потребуется:
| |||||||
Задача 8
Третий день у пациентки С. держится температура. Девочке всего 2 года, рядом с ней находится мама, которая ухаживает за дочерью. Участковым врачом назначен постоянный контроль над температурой. Даны рекомендации не допускать повышения температуры более 38 гр. С, чтобы не провоцировать судорожную готовность. Для охлаждения рекомендовано использование пузыря со льдом и наложение холодного компресса. Мама просит медсестру объяснить, как эти процедуры выполняются, так как никогда раньше с этим не сталкивалась.
Задания: а) укажите, какие потребности нарушены у пациентки; б) сформулируйте проблемы пациентки; в) составьте план ухода за пациенткой.
Ответ:
Нарушенные потребности: есть, пить, дышать, выделять, быть чистым, поддерживать состояние быть здоровым, одеваться, раздеваться, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, играть.
Настоящие проблемы: лихорадка в течение трех дней, слабость, недомогание, озноб и дрожь, холодные конечности. Недостаток знаний мамы в уходе за ребенком в период лихорадки.
Потенциальные проблемы: Риск ухудшения состояния до 2-го периода лихорадки. Риск появления судорог.
Приоритетная проблема: повышенная температура.
Цель краткосрочная: у пациентки снизится температура до субфебрильных цифр в течение 2 дней с помощью сестринских вмешательств.
Цель долгосрочная: у пациентки нормализуется температура через 7 дней с помощью сестринских вмешательств.
План:
1) Обеспечить ребенку комфортные условия в комнате: свежий воздух, тишина, покой. Соблюдать постельный режим.
2) М/с научит маму физическим методам охлаждения: обтирание, использование пузыря со льдом и холодного компресса. Оценить качество усвоения полученной информации.
3) Контроль за температурой тела каждый час.
4) Использовать жаропонижающие средства при повышении температуры выше
38 гр.С по назначению врача.
5) Обеспечить обильным витаминизированным питьем и диетическим питанием 5-6 раз в день небольшими порциями.
6) Следить за диурезом.
7) Поддерживать гигиенический комфорт помещения (температуру воздуха, влажность, влажную уборку, проветривание)
8) Вовремя менять (при обильном потоотделении) нательное и постельное белье.
Манипуляция: Измерение роста
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | |
| Попросить пациента представиться. | |
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | |
| Сообщить пациенту о назначении врача. | |
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | |
| Объяснить ход и цель процедуры. | |
| Подготовка | |
| Подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя. | |
| Обработать руки гигиеническим способом. | |
| Надеть нестерильные перчатки. | |
| Положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента). | |
| Выполнение | |
| Попросить пациента снять обувь и головной убор. | |
| Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста. | |
| Попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком. | |
| Установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии. | |
| Опустить планку ростомера на голову пациента. | |
| Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки. | |
| Завершение | |
| Сообщить пациенту результат измерения роста. | |
| Помочь пациенту сойти с площадки весов. | |
| Убрать салфетку с площадки ростомера и поместить ее в контейнер для отходов класса «Б». | |
| Поверхность ростомера обработать салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором, двукратно, с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства. | |
| Снять перчатки и поместить их в контейнер для отходов класса «Б». | |
| Обработать руки гигиеническим способом. | |
| Записать результаты измерения роста в соответствующую медицинскую документацию. | |
Для измерения роста потребуется:
| Ростомер медицинский вертикальный |
| Салфетка одноразовая |
| Перчатки нестерильные |
| Салфетка |
| Контейнер с дезинфицирующим раствором |
| Контейнеры для утилизации отходов класса А, Б |
| Средство антисептическое для обработки рук |
| Мыло жидкое для мытья рук |
| Полотенце одноразовое |
Задача 9
Пациентка, 72 года, посещает «дневной стационар» поликлиники. По пути на процедуру упала и ушибла бедро. Пациентке помогли добраться до отделения, где медсестра осмотрела ногу. У пациентки наблюдается нарастание отека мягких тканей, гематомы и усиление боли в области ушиба. Она волнуется, т.к. боится возможного перелома кости.
Задания: а) укажите, какие потребности нарушены у пациентки; б) сформулируйте проблемы пациентки; в) составьте план ухода за пациенткой.
Ответ:
Нарушенные потребности: поддерживать состояние быть здоровым, одеваться, раздеваться, избегать опасности, спать, отдыхать, двигаться, иметь жизненные ценности, работать.
Настоящие проблемы: Ушиб бедра, боль в области ушиба, гематомы, отек мягких тканей. Страх из-за возможного перелома кости.
Потенциальные проблемы: Риск перелома шейки бедра.
Приоритетная проблема: Риск обездвиженности из-за перелома кости.
Цель краткосрочная: У пациентки уменьшатся волнения в течение нескольких дней с помощью сестринских вмешательств.
План:
1) М/с установит доверительные отношения с пациенткой для моральной поддержки.
2) М/с до прихода врача окажет первую медицинскую помощь: положит пациентку на ровную поверхность, ногу зафиксирует с помощью шины так, чтобы одновременно были захвачены и тазобедренный, и коленный сустав.
3) М/с приложит грелку со льдом к месту ушиба.
4) М/с пригласит на консультацию врача травматолога.
5) М/с поможет подготовиться к рентгенологическому исследованию бедра по назначению врача.
6) М/с обеспечит прием обезболивающих средств по назначению врача.
7) М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимом уходе при ушибах (реабилитации при переломе бедра)
Манипуляция: Набор назначенной дозы и подкожное введение инсулина
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | ||||||||||||||||
| Попросить пациента представиться. | ||||||||||||||||
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | ||||||||||||||||
| Сообщить пациенту о назначении врача. | ||||||||||||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость. | ||||||||||||||||
| Объяснить ход и цель процедуры | ||||||||||||||||
| Предложить или помочь пациенту занять удобное положение на кушетке лежа или сидя. | ||||||||||||||||
| Подготовка | ||||||||||||||||
| Проверить срок годности и герметичность упаковки шприца, иглы для инъекций, стерильного лотка, салфеток с антисептиком, стерильных салфеток. | ||||||||||||||||
| Сверить упаковку с лекарственным препаратом с назначением врача. | ||||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||||||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | ||||||||||||||||
| Вскрыть упаковку стерильного лотка. | ||||||||||||||||
| Поместить упаковку от лотка в емкость для отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Вскрыть упаковку шприца со стороны поршня и обеспечить соединение цилиндра шприца с иглой внутри упаковки (не снимая колпачка с иглы). | ||||||||||||||||
| Положить собранный шприц на стерильный лоток. | ||||||||||||||||
| Поместить упаковку от шприца в емкость для отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Вскрыть упаковку стерильных салфеток. | ||||||||||||||||
| Поместить упаковку стерильных салфеток в емкость для отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Положить стерильную салфетку на стерильный лоток. | ||||||||||||||||
| Инсулин перед применением следует подогреть на водяной бане до 37-38 градусов. | ||||||||||||||||
| Отогнуть нестерильными ножницами часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. | ||||||||||||||||
| Протереть резиновую пробку салфеткой с антисептиком. | ||||||||||||||||
| Поместить салфетку с антисептиком в емкость для медицинских отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Взять шприц из упаковки, снять колпачок с иглы и поместить колпачок из-под иглы в емкость для отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Ввести иглу во флакон, стоящий на столе под углом 90 гр. и набрать нужное количество препарата из расчета в 1мл содержится 100 ЕД инсулина, т.е. цена деления шприца 1 ЕД инсулина. | ||||||||||||||||
| Набрать в шприц на 1-2 единицы больше, чтобы при вытеснении пузырьков воздуха не потерять нужную дозировку. | ||||||||||||||||
| Поместить пустой флакон в емкость для медицинских отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Снять иглу двумя пальцами одной руки с цилиндра шприца и поместить иглу в ёмкость-контейнер для сбора острых отходов класса «Б» с иглосъемником. | ||||||||||||||||
| Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и присоединить шприц к канюле иглы. | ||||||||||||||||
| Поместить упаковку от иглы в емкость для медицинских отходов класса «А». | ||||||||||||||||
| Вытеснить воздух из шприца в колпачок до появления первой капли из иглы. | ||||||||||||||||
| Положить шприц с лекарственным препаратом на стерильный лоток. | ||||||||||||||||
| Вскрыть стерильную упаковку иглы для инъекции со стороны канюли и присоединить шприц к канюле иглы. | ||||||||||||||||
| Попросить пациента освободить от одежды место для инъекции (наружная поверхность средней трети плеча). | ||||||||||||||||
| Выбрать и пропальпировать предполагаемое место инъекции. | ||||||||||||||||
| Обработать двукратно место инъекции салфетками с антисептиком. | ||||||||||||||||
| Выполнение | Поместить упаковку от салфеток с антисептиком в емкость для медицинских отходов класса «А». | |||||||||||||||
| Использованные салфетки с антисептиком поместить в емкость для отходов класса «Б». | ||||||||||||||||
| Дождаться высыхания антисептика на коже. | ||||||||||||||||
| Собрать кожу пациента в месте инъекции одной рукой в складку треугольной формы основанием вниз. | ||||||||||||||||
| Взять шприц другой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем. Ввести иглу со шприцем быстрым движением под углом 45° на 2/3 ее длины. | ||||||||||||||||
| Потянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. | ||||||||||||||||
| Медленно ввести лекарственный препарат в подкожную жировую клетчатку. | ||||||||||||||||
| Извлечь иглу, прижав к месту инъекции сухую стерильную салфетку Примечание: Не массировать место введения лекарственного препарата. | ||||||||||||||||
| Убедиться в отсутствии наружного кровотечения в области инъекции. | ||||||||||||||||
| Потянуть поршень а себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. | ||||||||||||||||
| Поместить салфетку, использованную после инъекции, в емкость для отходов класса «Б». | ||||||||||||||||
| Отсоединить иглу от шприца с помощью иглосъемника и поместить в ёмкость- контейнер для сбора острых отходов класса «Б» с иглосъемником. | ||||||||||||||||
| Поместить шприц в неразобранном виде в емкость для отходов класса «Б». | ||||||||||||||||
| Завершение | Снять перчатки. | |||||||||||||||
| Поместить перчатки в емкость для отходов класса «Б». | ||||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | ||||||||||||||||
| Узнать у пациента о его самочувствии. | ||||||||||||||||
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в
медицинскую документацию.
Для подкожного введения дозы инсулина потребуется:
| ||||||||||||||||
Задача 10
Пациента повторно просят собрать мочу на сахар. Предыдущая подготовка к исследованию прошла безрезультатно. Медсестра в разговоре с пациентом выяснила, что он старался собирать всю мочу, но отдельные мочеиспускания происходили вне дома, и в результате количество собранной мочи не соответствует суточному диурезу.
Задания: а) определите, какие потребности нарушены у пациента; б) определите проблемы пациента; в) спланируйте мероприятия, необходимые пациенту для решения его проблем.
Ответ:
Нарушенные потребности:
Есть, пить, поддерживать состояние быть здоровым, спать, отдыхать, иметь жизненные ценности, работать.
Настоящие проблемы: Дефицит знаний по сбору мочи на сахар.
Потенциальные проблемы: Риск ухудшения здоровья, в связи с развитием сахарного диабета. Риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Риск развития осложнений.
Приоритетная проблема: Дефицит знаний о технике сбора мочи.
План:
1) М/с установит доверительные конфиденциальные отношения с пациентом и объяснит цель исследования и получит согласие пациента.
2) М/с даст рекомендации по сбору мочи на сахар: объяснит, что он должен соблюдать обычный водно-пищевой и двигательный режим и собирать всю мочу в течение суток.
3) М/с обучит правилам подготовки посуды для сбора мочи и емкости для доставки в лабораторию: подготовить чистую стеклянную банку емкостью 2-3 литра и банку емкостью 200-250 мл для доставки мочи в лабораторию.
4) М/с обучит технике сбора мочи на исследование:
-собрать всю выделенную мочу в большую банку в течение суток, измерить общее количество мочи (суточный диурез).
- ёмкость для сбора мочи хранится в прохладном месте.
- перемешать (взболтать) суточное количество мочи в банке.
- отлить около 200 мл мочи в отдельно приготовленную баночку для доставки в лабораторию.
- прикрепить направление с указанием суточного диуреза (суточного количества мочи) на баночку емкостью 200-250 мл.
- куда и в какое время дочь должна принести баночку с мочой и направлением с указанием суточного диуреза.
5) М/с оценит качество усвоения полученной информации пациентом.
Манипуляция: Постановка горчичников
| Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Попросить пациента представиться. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сверить ФИО пациента с листом назначений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сообщить пациенту о назначении врача. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Объяснить ход и цель процедуры. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подготовка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Уточнить отсутствие аллергии на горчицу. В случае наличия аллергии - обратиться к врачу. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Проверить срок годности горчичников. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П дготовить оснащение. Налить в лоток горячую (40-45°) воду. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помочь пациенту лечь на живот (при постановке горчичников на спину) и принять удобную позу, голова пациента должна быть повернута на бок. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выполнение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Погрузить горчичник в воду горчицей вверх, температура 40-45°С. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Плотно приложить горчичник к коже стороной, покрытой горчицей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Повторить, размещая нужное количество горчичников на коже. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Уточнить ощущения пациента и степень гиперемии через 3-5 минут. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оставить горчичники на 10-15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Завершение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| При появлении стойкой гиперемии (через 10-15 минут) снять горчичники и положит их в приготовленный лоток для использованных материалов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Смочить салфетку в теплой воде и снять с кожи остатки горчицы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пеленкой промокнуть кожу пациента насухо. Помочь ему надеть нижнее белье, укрыть одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20-30 минут и в этот день не принимал ванну или душ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поместить использованные горчичники, салфетки в емкость для отходов класса «Б». | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поместить использованную пеленку в пакет для грязного белья. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Снять перчатки и поместить их в емкость для отходов класса «Б». | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в
медицинскую документацию.
Для постановки горчичников потребуется:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
7322
7252