Лечение острого серозного и гнойного форм периодонтитов

Тема: ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКИ.

Разберём особенности протекания периодонтитов в постоянных зубах на разных стадиях развития корня. Постоянный зуб после прорезывания имеет длительный (2-3) период существования, во время которого происходит доформировывание корня, которое одновременно сопровождается интенсивным отложением вторичного дентина и окончательной минерализацией эмали зуба. Таким образом очевидно, что в начале своего существования постоянный зуб более уязвим из-за не до конца минерализованной эмали, очень широких дентинных канальцев и большого объёма пульповой камеры. Кариозный процесс, начавшийся в первые годы после прорезывания зуба будет протека ть бурно, по типу острого кариеса с быстрым распространением на пульповую камеру. Пульпит так же будет протекать быстро, распространяясь на всю пульповую камеру. А с учётом того, что корень не сформирован, имеет широкое выходное отверстие, завершающееся нежной обильно васкуляризированной ростковой зоной, как правило, если пациент не обратился за помощью в кратчайшие сроки, периодонтит неизбежен.

 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА В ПОСТОЯННЫХ ЗУБАХ С НЕЗАКОНЧЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ:

1. Часто процесс протекает в виде первично хронического периодонтита, так как отсутствие сформированной периодонтальной щели способствует быстрому распространению воспаления из очага, а болевые приступы оказываются смазанными.

2. Острый апикальный периодонтит встречается крайне редко, как правило, у практически здоровых детей. Экссудативная фаза воспаления развивается очень быстро, серозная стадия в течение нескольких часов переходит в гнойную;

3. При остром апикальном периодонтите пульпа в ряде случаев остается витальной, особенно в многокорневых зубах. Вполне возможна такая ситуация, когда, например дистальный канал 46 содержит путрид и является источником хронического гранулирующего периодонтита, а мезиальные каналы содержат живую корневую пульпу.

4. Поскольку ростковая зона изначально богата молодыми клетками соединительной ткани, преобладает продуктивный тип хронического воспаления (гранулирующий периодонтит), сопровождающийся образованием свища на десне или коже лица;

5. Начавшийся процесс протекает агрессивно, с большим объемом поражения костной ткани;

 

На стадии сформированного корня периодонтит протекает классически, возможно формирование любой из трёх форм хронического периодонтита.

 

Разберём поэтапно разные формы периодонтитов с особенностями их лечения.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО СЕРОЗНОГО И ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОДОНТИТА.

1. Постоянные ноющие боли в зубе, практически без светлых промежутков, возникающие в независимости от времени суток.

2. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.

3. Склонность к иррадиации боли, особенно при гнойном процессе.

4. Возможно повышение температуры тела, нарушение общего самочувствия.

5. Асимметрия лица за счёт отёка, соответствующей области.

6. Зуб может быть запломбирован.

7. Если нет – глубокая кариозная полость, которая, как правило, сообщается с полостью зуба.

8. Зондирование кариозной полости по стенкам и ДЭГ безболезненно.

9. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно.

10. Возможно получение экссудата из устьев корневых каналов.

11. Реакция на химические и термические раздражители отсутствует.

12. Реакция на перкуссию резко болезненна.

13. Слизистая оболочка десны в области поражённого зуба гиперемирована, пальпаторно болезненна, отёчность варьирует от пастозности до резко выраженной отёчности со сглаживанием переходной складки.

Дополнительные исследования:

1. ЭОД больше 100 мкА

2. На рентгеновских снимках отсутствуют изменения, стадия формирования корня соответствует сроку после прорезывания.

3. Если корень сформирован – возможно расширение периодонтальной щели.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СЕРОЗНОГО И ГНОЙНОГО ФОРМ ПЕРИОДОНТИТОВ

Разберём лечение на стадии несформированного корня:

ХИРУРГИЧЕСКИЙ:

· Если зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма.

· Если коронка зуба разрушена настолько, что не представляется возможным её восстановить

· Если есть перфорация дна пульповой камеры

· Если пациент проходит химиотерапию.

 

КОНСЕРВАТИВНЫЙ:

1. Анестезия.

2. Препарирование кариозной полости, широкое раскрытие пульповой камеры с обеспечением прямого доступа к устьям.

3. Определение рабочей длины. Обратите внимание, что на стадии несформированного корня апекслокатор может не дать точных показаний, поэтому приходится проверять рабочую длину, делая снимок зуба с инструментами в канале.

4. Инструментальная обработка корневого канала на рабочую длину.

5. Антисептическая обработка корневых каналов антисептиками, не раздражающими ростковую зону (нельзя содержащие фенолы, формальдегид, очень осторожно с гипохлоритом и перекисью).

6. Временная обтурация корневого канала пастами на основе гидроокиси кальция (перечень в предыдущей лекции), герметичная повязка. Поскольку очень важно добиться полной изоляции корневых каналов, предпочтение отдаём СИЦ и светоотверждаемым временным пломбам, обязательно постоянным материалом восстанавливаем боковые стенки.*

7. Динамическое наблюдение за зубом, контрольные рентгеновские снимки, по мере необходимости, повторные временные обтурации кальцием.**

8. После завершения формирования корня – пломбирование корневого канала в пределах апикального отверстия, восстановление коронки зуба доступными вам способами.

*Вопрос, оставлять ли корневые каналы открытыми для дренажа, если они несформированы, до сих пор не решён. Большинство специалистов склоняется к тому, что этого делать не следует, так как просвет канала очень широкий, естесственной границы между костью и зубом ещё нет, а подростки обычно плохо следят за гигиеной и невнимательно относятся к рекомендациям, поэтому ко второму посещению врач рискует обнаружить корневой канал, забитый гниющими остатками пищи.

Сторонники закрытого ведения зуба часто рекомендуют прибегать к рассечению СО десны в области причинного зуба по переходной складке для обеспечения дренажа. В этом случае необходимо оставлять в разрезе ленточный резиновый дренаж.

**Проблема в том, что протоколы ведения зубов с несформированными корнями несколько отличаются. Одни авторы предлагают обтурировать гидроокисью кальция однократно, восстанавливать коронку СИЦ и делать контрольный снимок через полгода. Другие рекомендуют обновлять пасту в каналах каждые 3-4 недели. В любом случае, подход к пациенту должен быть индивидуальным.

 

NB! Как правило, необходимо назначать НПВС. Помним, что НПВС обладают триадой свойств: анальгетическое, жаропонижающее, противовоспалительное действие.

Подбирать НПВС следует исходя из конкретной ситуации и возраста пациента.

В любом случает, НПВС должно обладать выраженным противовоспалительным действием. Желательно, чтобы бы достаточный обезболивающий эффект, и жаропонижающий, в случае если есть повышение температуры. Примеры препаратов:

· Нимесулид. Массивное противовоспалительное действие, хорошее жаропонижающее и обезболивающее. Хорошо работает при патологии опорно-двигательного аппарата. Минусы – строго запрещён до 12 лет. Выражена гепатотоксичность, ульцерогенность.

· Ибупрофен – хорошее противовоспалительное и жаропонижающее средство, неплохое обезболивающее. Разрешён детям от 1 месяца. Практически не ульцегеннен.

· Парацетамол – в первую очередь жаропонижающее и обезболивающее, противовоспалительных свойств практически нет. Разрешён детям от 1 мес.

· Диклофенак – на фоне хорошего противоспалительного эффекта отсутствуют обезболивающий и жаропонижающий. Запрещён до 16 лет.

· Эторикоксиб – оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Запрещён до 16 лет и при БА.

· Кетопрофен – обладает одинаково выраженным противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим действием. Противовоспалительный эффект наступает к концу 1 нед приема. Запрещён до 6 лет, ульцерогеннен.

· Кеторолак – выраженное анальгезирующее действие, обладает также небольшим противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Запрещён до 16 лет.

NB!! Антибиотикотерапия оправдана, если есть выраженная общая реакция организма (температура, значительный местный отёк, лимфаденит регионарных узлов) или если есть сопутствующий серозный или гнойный периостит, то есть тенденция к развитию дальнейших воспалительных осложнений.

Разберём лечение на стадии сформированного корня:

ХИРУРГИЧЕСКИЙ:

· Если зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма.

· Если коронка зуба разрушена настолько, что не представляется возможным её восстановить

· Если есть перфорация дна пульповой камеры

· Если пациент проходит химиотерапию.

 

КОНСЕРВАТИВНЫЙ:

1. Анестезия.

2. Препарирование кариозной полости, широкое раскрытие пульповой камеры с обеспечением прямого доступа к устьям.

3. Определение рабочей длины апекслокатором или с помощью снимка зуба с инструментами в канале.

4. Инструментальная обработка корневого канала на рабочую длину.

5. Антисептическая обработка корневых каналов антисептиками,

6. Временная обтурация корневого канала лечебными пастами (см. предыдщую лекцию) герметичная повязка. Поскольку очень важно добиться полной изоляции корневых каналов, предпочтение отдаём СИЦ и светоотверждаемым временным пломбам, обязательно постоянным материалом восстанавливаем боковые стенки.

7. Во второе посещение при исчезновении жалоб – пломбирование корневого канала в пределах апикального отверстия, восстановление коронки зуба доступными вам способами.

NB! При значительной экссудации из корневых каналов некоторые специалисты предпочитают вести зуб открытым способом, тогда временная обтурация производится во второе посещение, а постоянная – в третье.

 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГРАНУЛИРУЮЩЕГО ПЕРИОДОНТИТА.

1. Постоянные ноющие боли в зубе, практически без светлых промежутков, возникающие в независимости от времени суток.

2. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.

3. Склонность к иррадиации боли, особенно при гнойном процессе.

4. Возможно повышение температуры тела, нарушение общего самочувствия.

5. Асимметрия лица за счёт отёка, соответствующей области. (При обострении).

6. Зуб может быть запломбирован.

7. Если нет – глубокая кариозная полость, которая как правило сообщается с полостью зуба.

8. Зондирование кариозной полости по стенкам и ДЭГ безболезненно.

9. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно.

10. Если есть прорастание грануляций – слабоболезненно, сопровождается кровоточивостью.

11. Возможно получение экссудата из устьев корневых каналов в фазу обострения.

12. Реакция на химические и термические раздражители отсутствует.

13. Реакция на перкуссию резко болезненна.

14. Слизистая оболочка десны в области поражённого зуба гиперемирована, пальпаторно болезненна, отёчность варьирует от пастозности до резко выраженной отёчности со сглаживанием переходной складки. (При обострении).

15. На слизистой оболочке определяется свищ с отделяемым или рубцы от свища.

Дополнительные исследования:

1. ЭОД больше 100 мкА

2. На рентгеновских снимках изменения в виде деструкции костной ткани с нечёткими контурами в области верзхшки корня или в области фуркации.

NB! Если зуб пострадал на стадии незавершённого формирования корня и ростковая зона погибла полностью – корень прекращает формирование и на снимке стадия формирования может быть любой, хоть по сроку корень и должен быть сформирован. Патологическая резорбция корней постоянных зубов встречается ОЧЕНЬ редко. Гораздо чаще она сопровождает опухоли, провоцирующие деструкцию кости, чем периодонтит. Такие опухоли на снимке часто довольно похожи на периодонтит той или иной формы и достаточно часто встречаются именно у подростков. В этом случае лучше перестраховаться, сделать КТ и проконсультировать пациента у хирурга-стоматолога (желательно имеющего стационарный опыт работы).

 

Уже достаточно понятно, я думаю, что лечение острого и хронического периодонтита на стадии обострения и стадии ремиссии отличается тем, что в стадии обострения мы должны сбить острую фазу воспаления – перевести зуб в ремиссию и спокойно лечить его дальше. Сбиваем воспаление, применяя сразу несколько воздействий:

I. Местное

1.  Эвакуировать экссудат (по возможности полностью):

· путём широкого раскрытия пульповой камеры и расширения корневых каналов для обеспечения естесственной эвакуации экссудата,

· обильное промывание корневого канала растворами антисептиков с обновременной аспирацией их слюноотсосом (идеален слюноотсос с корневой канюлей).

· промывание каналов при помощи ультразвуковых установок.

2. Если экссудирование слишком обильно – рассматривают варианты открытого ведения зуба или закрытого с периостотомией.

3. Качественная антисептическая обработка каналов.

4. Использование антисептиков и противовоспалительных средств для временной обтурации:

· при обильной экссудации лучше отдать предпочтение жидким средствам, вносимым на турундах, так как вата гигроскопична. Хорошо себя ведут средства с кортикострероидами (уменьшают отёк) и крезолсодержащие препараты, но их применение не желательно на стадии несформированного корня, так как возможно раздражение и даже гибель ростковой зоны. Турунды лучше менять ежедневно. Критерии того, что канал чист – отсутсвие неприятного запаха на турунде, сухие бумажные пины, пин, смоченный йодом не обесцвечивается в канале.

· Применение лечебных паст с гидроокисью кальция. Йодоформ на стадии несформированного корня одобряют не все стоматологи, но если экссудат был гнойный, то лучше перестраховаться.

II. Общее. Назначение НПВС, антибиотикотерапия по показаниям.