2020-06-08
144
B-блокаторы (стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей), резерпин- сухость во рту; апрессин- тахикардия в покое.
Измерение АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.
Задача№4
Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повышения АД до 190/100 мм рт.ст., привычные цифры АД 140/95 мм рт.ст. В последние 2 года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируются нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода.
Объективно: границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс 88 в минуту, АД 175/100мм рт.ст.
На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия. Анализ крови и мочи без изменений.
1) Определите стадию гипертонической болезни?
2) Как объяснить загрудинные боли?
3) Какая характеристика экстрасистолии требуется?
4) Какой препарат выбора для данного больного?
III стадия гипертонической болезни.
ИБС, стенокардия напряжения.
Частота, топика, дефицит пульса.
4. b-адреноблокаторы.
ЗАДАЧА №5
Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Нерегулярно принимает адельфан по 1 таблетке в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД — 36 в минуту. В легких влажные крупнопузырчатые хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс — 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД — 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, оксигенотерапия. Состояние не улучшается. АД — 210/130 мм рт. ст. Пульс — 130 в минуту.
1. Сформулируйте полный диагноз
2. Оцените проведенную терапию
3. Наметьте Ваш план неотложной терапии
4. Что необходимо назначить пациенту в долгосрочном плане?
5. В каком дообследовании нуждается больной?
Диагноз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Очень высокая степень риска – 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Диагноз осложнений: гипертонический криз, альвеолярный отек легких. Критерии альвеолярного отёка лёгких: приступ инспираторного удушья, влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты.
У больного с гипертоническим кризом и отёком лёгких обязательно надо исключать повторный инфаркт миокарда. Срочно снять ЭКГ, исследовать миоглобин, тропонин, ACT.
3. Неотложная терапия неадекватна: дибазол с папаверином при отёке лёгких не показаны, фуросемид следовало ввести в/в, кислород из подушки не эффективен. Необходимо срочно!!! - принять более энергичные меры по: 1) снижению АД (парентерально): Эналаприлат натрия 1,25 мг (1 мл) в/в или нитропруссид натрия (оба препарата противопоказаны при остром инфаркте миокарда) или нитроглицерин в/в капельно под контролем АД и пульса; 2) уменьшению давления в малом круге и уменьшению преднагрузки: морфин в/в дробно по 0,3 мл 1% раствора; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности; сидячее или полусидячее положение; 3) обеспечить постоянную оксигенацию через носовой катетер с парами спирта.
4.. В ближайшие 30 мин АД рекомендуется снижать на 15 - 25% от исходного, а затем до 160/100 мм рт. ст. (у нашего больного не ниже!). Резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца, почек (инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность) у пожилого больного с высокими цифрами АД в течение многих лет. Затем перейти на пероральные формы препаратов. Аспирин, статины, ингибиторы АПФ, диуретики (предпочтительнее – петлевые), бета-блокаторы – после стабилизации состояния, начиная с малых доз, антагонисты альдострона (верошпирон в дозе 25-50 мг/сут)
5.Липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, калий, глюкоза, тропонин, ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, при наличии признаков ишемии – решение вопроса о коронарографии и реваскуляризации.
