ФИО случая COVID-19__________________________________________________его идентификационный номер_____________________
ИИН______________________________
Дата постановки диагноза_____________________
Дата появления первых симптомов (если имелись)______________________
Таблица 1А
№ | Идентифи-кационный номер контактного лица | ФИО контактного лица | Близкий контакт | Потенциальный контакт | Пол | Дата рождения | ИИН | Домащний адрес | Мобильный телефон | Место, где произошел контакт - дом - в больнице - на работе - экскурсионная группа - другое укажите | Место (адрес) где произошел контакт |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
Продолжение таблицы «Список контактных лиц случая COVID-19» Таблица 1Б
№ | Дата контакт | Время контакта | Длитель ность контакта (минуты) | Отношение к больному COVID-19 - член семьи - друг - медицинский работник - коллега - другой_____ | Кровный родственник (если да, укажите связь) - да - нет - неизвестно уточните ____________ | Связь с контактным лицом установлена: - в работе - по телефону - другое, (уклоняется от предоставлении данных и т.д. уточнить) | Диагноз контакта - не определен - отрицательный - подтвержденный случай COVID-19 - вероятный случай COVID-19 | Дата диагноза | Медицинская организация, осуществляющее наблюдение за контактным лицом |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |
Таблица 2
|
|
Форма передачи данных контактных лиц для последующего медицинского наблюдения
ФИО и место работы ответственного эпидемиолога__________________________________________________________________________
Медицинская организация осуществляющее наблюдение______________________________________________
Дата и время донесения___________________________________________________
№ | ФИО | Пол | Дата рождения | ИИН | Домащний адрес | Мобильный телефон |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Таблица 3А
Форма наблюдения за контактом больного COVID-19 Данные собрал: 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) __________________________________________________________ 2. Должность: _____________________________________________ 3. Место работы (название организации, адрес): ________________ __________________________________________________________ 5. Мобильный телефон: _____________________________________ 6. Электронная почта: ______________________________________ | Данные контактного лица 1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) _________________________________________________________ 2. Пол ___________________________________________________ 3. Дата рождения__________________________________________ 4. ИИН __________________________________________________ 5. Домашний адрес (место карантина):________________________ 6. Мобильный телефон: ____________________________________ 7. Электронная почта: _____________________________________ |
Дневник контрольного наблюдения (указать симптомы заболевания) Таблица 3Б
|
|
Дни | Утром | Вечером | Дни | Утром | Вечером |
Первый день «___» _______ | Восьмой день «___» _______ | ||||
Второй день «___» _______ | Девятый день «___» _______ | ||||
Третий день «___» _______ | Десятый день «___» _______ | ||||
Четвертый день «___» _______ | Одиннадцатый день «___» _______ | ||||
Пятый день «___» _______ | Двенадцатый день «___» _______ | ||||
Шестой день «___» _______ | Тринадцатый день «___» _______ | ||||
Седьмой день «___» _______ | Четырнадцатый день «___» _______ |
Таблица 4
Сведения о контактных лицах, находящихся под медицинским наблюдением в условиях домашнего карантина
ФИО сотрудника, проводящего наблюдение ________________________________ Контактный телефон сотрудника, проводящего наблюдение:______________________________________ Организация, должность___________________ | ||||||||||
№п/п | Идентификатор ответственного специалиста | Уникальный иденти-фикатор контактного лица | Фамилия | Имя | Пол | Возраст | Адрес/ конт.телефон: домашн., моб. | Контактный телефон родственников | Текущий статус 1 – под наблюдением 2 – в работе (поиск) 3 – переведен 4 - снят | Дата снятия/ перевода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Журнал регистрации случая COVID-19
Таблица 5А
№п/п | Уникальный идентификатор случая | Номер кластера/региона | Фамилия Имя Отчество (при его наличии) | Пол | Дата рождения (DD/MM/YYYY) Возраст (лет, месяцев) | Адрес проживания | Гражданство | ИИН | Контактный телефон (мобильный и домашний) | Текущий статус: | Статус случая | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 10 | ||
| Живой ⬜ Умерший⬜ | ⬜подтвержденный ⬜ вероятный ⬜ подозрительный | ||||||||||
Симптомы
Таблица 5Б
№п/п | Дата возникновения первого симптома | Высокая температура >370C (сейчас или ранее) | Боль в горле | Насморк | Кашель | Затрудненное дыхание/одышка | Рвота | Тошнота | Понос | Дополнительные сведения/Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 10 |
_____/_____2020г. ⬜ Нет симптомов ⬜ неизвестно | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ |
Начальный сбор образцов
Таблица 5В
№п/п | Дата сбора респираторных образцов | Тип респираторного образца | Была ли взята сыворотка? | Были ли взяты другие биологические образцы? |
1 | 2 | 3 | 4 | 6 |
_____/______/2020 г. | ⬜ Мазок из носа ⬜ Мазок из зева ⬜ Мазок из носоглотки ⬜ Другое, укажите | да ⬜ дата:_______ нет ⬜ | да ⬜ указать какие и дату __________ нет ⬜ |
|
|
Клиническая характеристика
Таблица 5Г
№п/п | Требуется госпитализация | Требуется помещение в реанимационное отделение | Острый респираторный дистресс-синдром | Пневмония (на рентгене или КТ) | Другие тяжелые или угрожающие жизни состояния, предполагающие наличие инфекции | Требуется искусственная вентиляция легких | Требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО) | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно Если да, укажите стационар | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | да ⬜ дата:_______ нет ⬜ | да ⬜ дата________ нет ⬜ рентген/КТ не проводились | да ⬜ указать какие __________ нет ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ |
Эпидемиологический анамнез
Таблица 5Д
№п/п | Путешествие в течение последних 14 дней внутри страны? | Посещенные населенные пункты в стране (с указанием области) | Путешествие в течение последних 14 дней за пределы Казахстана | Посещенные страны | Посещенные населенные пункты | Был ли контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили инфекцию COVID-19? | Посещал массовые собрания/ мероприятия/ концерты за последние 14 дней | Близко контактировал с человеком, который имеет подобное заболевание в течение последних 14 дней |
1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
да ⬜ с ___/____/2020 по ___/____/2020 нет ⬜ неизвестно ⬜ | 1. 2. 3. . . | да ⬜ с ___/____/2020 по ___/____/2020 нет ⬜ | да ⬜ в какой период указать ________ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ | да ⬜ нет ⬜ неизвестно ⬜ |
Продолжение таблицы Таблица 5Е
|
|
№п/п | Пациент посещал или был госпитализирован в больницу в течение последних 14 дней | Пациент посещал поликлинику/СВА/ФАП в течение последних 14 дней | Род занятий пациента |
1 | 2 | 3 | 4 |
да ⬜ Если да, то уточните_______ нет ⬜ неизвестно⬜ | 1. 2. 3. | Работник здравоохранения ⬜ Лабораторный специалист ⬜ Студент/учащийся ⬜ Другое, уточните ⬜ ____________ |
Данные собрал:
1. Фамилия Имя Отчество (при его наличии) ___________________________
2. Должность: _____________________________________________________
3. Место работы (название организации, адрес):_________________________
4. Рабочий телефон: ________________________________________________
5. Мобильный телефон: _____________________________________________
6. Электронная почта: _______________________________________________
7. Форма заполнена полностью: ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично
8. Укажите причину неполного заполнения ⬜ Контакт утерян ⬜ Отказ, предоставления данных ⬜ Другое, укажите______________________________
9. Подпись _____________________________
10. Дата "______"__________ год
Информация о лице, представившем информацию (если это не пациент)
1. Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
5. Место жительства (адрес) ________________________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Кем приходится пациенту _________________________________________________
8. Мобильный телефон _________________
Приложение 2 к постановлению Главного государственного санитарного врача
Республики Казахстан
№ от 2020 года