Органы кровообращения

Осмотр. Сердечного горба нет, верхушечный толчок на глаз не определяется, сердечный толчок на глаз не определяется, эпигастральная пульсация на вдохе, пульсации височных артерий нет, набухлости шейных вен нет, пляски каротид нет,симптом альфреда-мюссе отрицательный, воротника стокса нет отрицательный венный пульс, пульсации подключичных артерий нет, пульсации в области второго межреберья нет, симптом червячка отрицательный, псевдокапилярный пульса квинке отрицательный, головы медузы нет, на нижних конечностях варикозно расширенные вены.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, систолический. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Кошачьего мурлыканья нет, трения перикарда нет, реторостернальная пульсация аорты отсутствует.При пальпации лучевых артерий пульс одинакового наполнения и напряжения, удовлетворительного наполнения и напряжения, систолический, удовлетворительной величины, правильной формы, ритмичный, частотой 74 в минуту

 

Перкуссия

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Ширина сосудистого пучка 4 см

Поперечник сердца 11 см

При перемене положения тела смещаемость границ на 2 см

Аускультация. Во всех пяти точках аускультации выслушивается два тона, тоны ритмичные

В 1 и 2 точках аускультации 1 тон более громкий, следует после продолжительной паузы. По силе 1 тон в первой и второй точках равны

В 3, 4 и 5 точках аускультации 2 тон более громкий, следует после короткой паузы, акцента второго тона нет, изменений по тембру и конфигурации нет. Шумов нет

 

Органы пищеварения

Осмотр стоя Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Кожные покровы физиологической окраски, рубцов нет, стрий нет, симптомов забрюшиного кровотечения нет, пупок сухой, втянут

Осмотр лежа

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Кожные покровы физиологической окраски, рубцов нет, стрий нет, симптомов забрюшиного кровотечения нет, пупок сухой, втянут

 

Пальпация стоя При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, грубого увеличения органов нет, грыжевых выпячиваний нет, расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Пальпация лежа При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, грубого увеличения органов нет, грыжевых выпячиваний нет, расхождение прямых мышц живота отсутствует.

 

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Аппендикс не пальпируется, подвздошная кишка не пальпируется.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см

 Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Симптом терье-курвуазье, георгиевского-мюссе, ортнера, образцова-мерфи, василенко положительный. Симптом кера-гаусмана, лепене отрцательный. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия.

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, симптом образцова положительный, симптом менделя отрицательный.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии – 9 см.

по передней серединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 6 см.

Перкуссия селезенки:

ширина притупления 5 см.

длина притупления 7 см.

Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Мочеполовые органы

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

 

 

5. Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови:

Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4,1*1012/л
Цветной показатель 0,9
Лейкоциты 11*109/л
СОЭ 26 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла:
нейтрофилы
палочкоядерные 8%
сегментоядерные 48%
Базофилы 1%
Эозинофилы 5%
Лимфоциты 34
Моноциты 4
Плазмоциты  Отсутствуют
Заключение: несколько увеличена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением палочкоядерных лейкоцитов.

Биохимический анализ крови:
29.12.2004 Норма
Общий белок 73 г\ л
Билирубин общ 25,5 мкмоль/л
Глюкоза 4,1 ммоль/ л
АСТ 21 г/л
АЛТ 49 г/л
-амилаза 16,1 Г/ч*л
Тимоловая проба 2,8 ед
RW Отр
Заключение: активность АЛТ повышена, что может говорить патологическом процессе в печени, общий билирубин повышен

Общий анализ мочи:

Цвет Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес 1016
Белки Отр
Сахар Отр
Микроскопия:
• лейкоциты 2-3
• эпителиальные клетки 3 –4
• оксалаты +++
• слизь ++
Заключение: Соответствует норме

Микроскопическое исследование
Норма
Соединительная ткань - -
Мышечные волокна
непереваримые
переваримые -
++
+ -
Нейтральные жиры ++ -
Жирные кислоты + -
Мыла +++ Незначит кол-во
Непереваримая клетчатка + Разное кол-во
Переваримая + Единичные клетки или клеточные группы
Крахмал + -
Йодофил бакт + (кокки) -
Слизь - -
Лейц - Единичные в препарате
Эритроциты 2-3 в п/зр
Эпителий - -
Простейшие -
Я/гл Отр -
Заключение: кишечная диспепсия

УЗИ (30.12.2004)
Печень – левая доля передне-задний размер 59
- правая доля 135 мм
- контур ровный, край сглажен, структура однородная.
- Желчные протоки 1-2 мм, стенки плотные
- Сосудистый рисунок не деформирован, воротная вена 10 мм, нижняя полая – 20 мм
Желчный пузырь:
- Желчный пузырь 3,5*10,5 см, стенка утолщена до 0,7 см, не раздвоена.
Поджелудочная железа не увеличена, не видна, метеоризм.

В желудке натощак содержимое
Селезенка – 104 мм однородная

Заключение: умеренно-диффузные изменения печени. Признаки хронического холецистита, метеоризм.

 

 

Температурный лист

Обоснование диагноза

1. На основании жалоб на режущие боли, постоянного характера, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье, возникшие через 3 часа после приема жирной пищи за два дня до госпитализации. Жалобы на общую слабость, особенно по утрам, повышенную температуру до 38С в течение последних 4 дней. Пожелетение кожи и склер, появившееся около недели назад.

Ощущение горечи во рту в течение нескольких лет.

2 На основании данных развития заболевания

Впервые был приступ болей в правом подреберье 10 лет назад. Боли периодические, неиррадиирующие, некупирующиеся, проходящие самостоятельно. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз хронически холецистит. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение. Заболевание протекает циклично, не чаще 1-2 приступов в год,обычно после приема жирной или жареной пищи, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

На основании анамнеза жизни постоянные стрессы.

3.На основании данных объективного исследования Симптом терье-курвуазье, георгиевского-мюссе, ортнера, образцова-мерфи, василенко положительный. Симптом кера-гаусмана, лепене отрцательный. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Желтушность слизистых и склер

  4.На основании данных лабораторно-инструментального исследования

Общий анализ крови:
несколько увеличена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-мулы влево с увеличением палочкоядерных лейкоцитов.

Биохимический анализ крови:
активность АЛТ повышена, что может говорить патологическом процессе в пе-чени. Увеличение общего билирубина

Микроскопическое исследование кала
Мышечные волокна
непереваримые
переваримые -
++
+ -
Нейтральные жиры ++ -
Жирные кислоты + -
Мыла +++
Непереваримая клетчатка + Разное кол-во
Переваримая + Единичные клетки или клеточные груп-пы
Крахмал + -
Йодофил бакт + (кокки) -
Слизь - -
Лейц - Единичные в препарате
Эритроциты 2-3 в п/зр
Заключение: кишечная диспепсия

УЗИ
Желчный пузырь:
- Желчный пузырь 3,5*10,5 см, стенка утолщена до 0,7 см, не раздвоена.
В желудке натощак содержимое
 умеренно-диффузные изменения печени. Признаки хронического холецистита, метеоризм.

Учитывая жалобы больной, данные анамнеза, объективного исследования, клинического обследования, дифференциальной диагностики можно поставить клинический диагноз: Обострение хронического холецистита.

Лечение

Пациентке было назначено:
Режим: постельный режим рекомендуется.
Питание: Питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупредить застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней.
Пациентке был назначен Стол №5, он показан при хронических холециститах в стадии обострения.
Диета физиологически полноценная, количество белков, жиров и углеводов определяют физиологическими потребностями организма, исключают сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами, диету обогащают овощами и фруктами, за счет чего усиливаются желчегонное действие других пищевых веществ, перистальтика кишечника, обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом.
Обработка: пищу готовят в вареном виде.
Энергетическая ценность: Суточный рацион содержит белков 80-90 г, жиров 80-90 г, угле-водов 300-350 г, что составляет около 2200-2500 ккал.
Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.
Температура пищи: пища в теплом виде, холодные блюда исключаются.
Больной рекомендуются: супы молочные, овощные; нежирные сорта мяса (говядина, курица) и рыбы (треска, лещ, окунь) в отварном или паровом виде; каши; лапша; разные овощи в сыром, отварном, запеченном виде; салаты. Яйца всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю. Рекомендуются кисло-молочные продукты. Разрешается некрепкий чай, кофе, фруктовые, овощные соки. Очень полезны растительные жиры. Достаточное количество белка и растительных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность.

Медикаментозное лечение
Была назначена медикаментозная терапия:
1. Устранение болевого синдрома
Одестон (odeston)1т (200 мг) 3 р/д за 30 мин до еды. Препарат с выраженным спазмолитическим и желчегонным действием. Оказывает спазмолитическое действие избирательно на желчные пути и сфинктер Одди. Уменьшает застой желчи и предотвращает осаждение кристаллов холестерина.
Р/р Церукала (cerucal) по 2 мл (10 мг) 2 р/д в/м – Является блокатором дофаминовых рецепторов Д2, а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Обладает регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и противорвотным действием.

Сибазон (sibazon)5 мг на ночь – препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект.

 

8. Список использованной литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Том 1.–М. Мед. лит., 2001
2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Том 1.–М. Мед. лит., 2001
3. Внутренние болезни. Учебник в 2 т./под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – Т.2.
4. Григорьев П.Я, Яковенко А.В. Клиническая гастронтерология. – М.: Медицинское информационное агенство, 1998.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Ч.1, Ч.2. - М.: Медицина, 1993.
6. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. М.: АстраФармСервис, 1998.