Международный опыт менеджмента качества в медико-социальных организациях

Согласно определения ВОЗ медико-социальная работа определяется как организованное, социальное обслуживание в больнице или вне нее с основным упором на связанные со здоровьем социальные проблемы. Классическими в организации медико-социальной работы являются службы, нацеленные на все виды профилактики: первичную, вторичную, третичную, т.е. по предупреждению осложнений и негативных последствий болезней. В большинстве стран Европы были созданы специальные структуры для осуществления социальной политики и программ социального обеспечения поддержки различных социальных групп, в которых в настоящее время наряду с юристами, психологами и медицинскими работниками важное место занимают социальные работники.

В Великобритании к учреждениям, оказывающим медико-социальную помощь пожилым людям, относятся не только больницы, но и дома для престарелых, дома сестринского ухода, государственного и частного секторов, дома для инвалидов, приюты-общежития гостиничного типа для инвалидов. Большое распространение получили бригады по оказанию помощи на дому пожилым людям, в работе которых участвует социальный работник – руководитель группы, медицинская сестра общей психиатрической службы, врач общей практики, геронтолог, патронажная сестра, районная медицинская сестра, психолог-клиницист. Работа бригады строится на основе детального обсуждения каждого конкретного случая, разрабатывается индивидуальный план6 изучаются поведенческие характеристики для определения степени социальной и психологической уязвимости пациента. Основная ответственность за медико-социальную помощь возлагается на местные власти, которым передается большая часть финансовых средств. Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в ходе реформы в сфере социальной помощи была учреждена должность – менеджер по обслуживанию, кем являются социальные работники.

В США социальные работники широко представлены в медицинских учреждениях во всех областях здравоохранения. Они выполняют помощь в общих и специализированных учреждениях, в психиатрических лечебницах кратковременного и долговременного лечения, в реабилитационных центрах, приютах, в центрах охраны здоровья и при оказании помощи на дому. Во многих больницах социальные работники объединяют пациентов имеющих сходные проблемы в группы самопомощи, создаются группы защиты с целью оказания соответствующих служб поддержки, реабилитации больных и расширение прав клиентов. Дома сестринского ухода становятся центом универсальных услуг, включая не только удовлетворение социальных и бытовых нужд пожилых людей, но и квалифицированное медицинское обслуживание.

Скандинавские страны достигли высокого уровня обеспечения нуждающихся в социально-медицинском обслуживании с длительным уходом на общественные деньги.

В Швеции вопросы медицинского обслуживания относятся к компетенции муниципальных властей. Основная часть социального обслуживания возложена на муниципалитет, на территории которого проживает гражданин. Работа муниципалитетов состоит из трех направлений:

1.1. Улучшение социальной сферы путем планирования коммунального обслуживания, работа с соседями, разработка изыскательных проектов;

1.2. Улучшение состояния здоровья конкретных групп населения (престарелые, одинокие, инвалиды);

1.3. Индивидуальная работа с конкретными лицами по конкретным проблемам (например, работа с подростками).

Расходы на здравоохранение составляют 75-80% процентов бюджета большинства областных советов. Советы определяют размер ассигнований, необходимых для медицинского обслуживания населения, устанавливают величину областного подоходного налога, часть которых идет на финансирование медицинской помощи.

В больницах Швеции хорошо работает служба помощи при кризисных ситуациях. Социальные работники оказывают помощь больным, поддержку родственникам. Информируют врачей о состоянии больного, возможности помощи со стороны близких людей.

Для Германии областью помощи традиционных мер являются службы здоровья. В настоящее время такие службы имеют в своем расположении обширную систему охраны здоровья. В рамках общественной системы здравоохранения службы решают специфические дополнительные задачи. К ним относятся: предотвращение и контроль инфекционных заболеваний; создание службы здоровья в школах; организация консультаций по вопросам здоровья инвалидов, помощи людям с различными заболеваниями. Службы здоровья и социальные службы в Германии являются двумя радикально раздельными секторами. Так, где они пересекаются, в частности в сфере социальной медицины, образовывается звено для создания необходимого единства, поэтому в общественных службах здоровья обязательно работают социальные работники.

В Дании вопросами управления и финансирования занимаются местные органы власти. Для обеспечения доступности медицинских услуг учреждены центры здоровья для пожилых. Такие центы существуют в каждом микрорайоне. Они решают все вопросы социального обеспечения и здравоохранения. В таких центах предоставляются услуги по лечению и обслуживанию. При центрах организовываются советы, которые решают, какие услуги должны оказываться по лечению. В Дании стараются, как можно реже помещать пожилых в дома престарелых, а используют сеть домов для дневного и ночного ухода. В 1989 г. 2/3 муниципальных учреждений создали такую сеть, тогда же была организована служба домашнего ухода. При этом сотрудники домов престарелых получили право обслуживать клиентов на дому.

В Финляндии для всего населения доступны услуги по планированию семьи. Они включают предоставление информации и консультативной помощи, которые оказывают различные органы планирования семьи: муниципальные, общественные, частные. Последние году эту помощь оказывают семейные врачи.

Самыми известными международными организациями в основе деятельности которых лежит медико-социальная работа, являются: Международный Красный Крест и Всемирная организация здравоохранения. Этими организациями разрабатываются решающие основные правовые и концептуальные медико-социальные проблемы на мировом уровне.

Медико-социальная работа как вид профессиональной деятельности во многих зарубежных странах развивалась постепенно, непрерывно и имеет существенные наработки теоретического и практического характера. Поэтому технологии и методики организации медико-социальной работы за рубежом, ее законодательная база могут являться одной из основ построения и организации системы медико-социальной работы в России.

Наиболее гарантированным инструментом защиты прав инвалидов служит отражение их в конституции той или иной страны. Канада стала первой страной, включивший в свою Конституцию положение о равенстве инвалидов. С 1995 г. В этой стране действует Федеральная стратегия по инвалидности.

Конституция Германии предоставляет всем инвалидам «право на реабилитацию и интеграцию в нормальную жизнь». В основе законодательства Германии об инвалидах лежит идея о том, что реабилитация инвалидов экономически выгоднее, чем обеспечения их пенсиями и пособиями.

Во Франции больное внимание уделяется социальной реабилитации инвалидов. Нормативно утверждены требования к техническому оснащению учреждений физкультуры и спорта, культуры, развлечений, досуга по обеспечению доступности и удобства для разных категорий посетителей. Они отражены в руководстве «Комфортные условия посещения для всех».

В Швеции сформирован национальный план действий по проблемам инвалидности под названием «От пациента к гражданину». Большую роль в Швеции в организации и осуществлении ухода за инвалидами и престарелыми играет благотворительная организация «Каритас Свиден».

В Великобритании сложилась и успешно развивается особая форма медико-социальной реабилитации - оккупационная терапия. Несмотря на то, что оккупационная терапия - самая молодая из реабилитационных профессий, в стране с 1927 года существует Ассоциация оккупационных терапевтов, а также проводится подготовка и государственная регистрация этих специалистов.

В Японии, где самая большая в мире продолжительность жизни, Министерство здравоохранения и благосостояния осуществляет проект «Новый Золотой план», который направлен на обеспечение медико-социальных нужд пожилых людей.

В Финляндии была проведена большая реформа здравоохранения, целью которой являлось сокращение пребывания больных на стационарном уровне лечения и перевода их на вне стационарный уровень, т.е. на лечение на дому. Обслуживанием на дому таких больных занимается бригада, в которую входят инспектор, работники медико-социального обслуживания на дому, врач и социальный работник, имеющий диплом магистра социальных наук.

Если рассматривать медико-социальные технологии, применяемы за рубежом, то среди них можно выделить три наиболее распространенных: бригадный метод, организация хосписной помощи, оккупационная терапия и трудотерапия.

Бригадный метод работы особенно распространен в психиатрии. Психиатрическая помощь больным оказывается бригадой в составе социального работника, психиатра и психолога, при этом ведущая роль в бригаде принадлежит социальному работнику. Бригадный метод за рубежом применяется и в практике ухода с тяжелобольными соматического профиля, и за одинокими престарелыми.

Хоспис - многопрофильная программа, предусматривающая систему помощи смертельно больным людям в течении последних месяцев жизни. Цель хосписа – создать хорошие условия для больного и оказать поддержку его семье. Помещение в хоспис становится целесообразным в тот момент, когда врач, больной и семья приходят к выводу о нецелесообразности дальнейшего лечения. Самым главным в этой ситуации становится облегчение положения больного, а значит направленность скорее на качество жизни, чем на ее продолжение.

Одно из направлений реабилитации в зарубежных странах выделилось в самостоятельный вид профессиональной деятельности – трудотерапия или оккупационная терапия. Оккупационная терапия (терапия повседневными занятиями) – форма профессиональной социальной работы. Она является интегральной частью комплексной программы медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации. Главной целью трудотерапии – коррекция физического и психологического состояния инвалидов посредством специфической трудовой деятельности.

Таким образом, в современной России учитывается опыт организации медико-социальной работы за рубежом и начинают внедряться распространенные там технологии.

В Японии медико-социальные услуги относятся к сфере общественных услуг. В сфере услуг также, как других сферах, существует обычная практика обсуждения результата и соответствующей ему цены, основанных на контракте. От медико-социальных услуг, которые относятся к сфере общественных услуг, также ожидается результат, эквивалентный уплаченной клиентом цене (не только клиническое лечение, но и удовлетворенность и проч.).

Одним из инструментов повышения производительности, который применяется для получения максимального результата, совершенствования управления является кайдзен предоставления услуг.

Медико-социальные услуги носят специфический характер, но с точки зрения экономической деятельности или совершенствования (кайдзен) сферы услуг их можно обсуждать в универсальном ключе.

В виду того, что медико-социальные услуги имеют специфические особенности, как предоставление услуг, оказывающих влияние на здоровье и жизнь людей, распространенной является ситуация, при которой существуют большие системные ограничения по регионам, а также обсуждение данной деятельности ведется за рамками обычных представлений теории производства.

Стоит отметить, что предоставление медико-социальных услуг основано на принципах экономической деятельности, так как медико-социальные организации изначально осуществляют деятельность, при которой медико-социальные специалисты предоставляют медико-социальные услуги пациентам (клиентам), получая за это оплату (доход). Медико-социальные услуги с точки зрения из ценности и особенно их качества входит в сферу универсальных базовых представлений о деятельности, отвечающей потребностям клиента, и по своей сути подобные услуги должны гарантироваться системой медико-социального обеспечения. В частности универсальными являются действия, связанные с соотношением ценности и цены, указанные в контракте (договоре) между клиентом и тем, кто предоставляет услуги. Сравнение медико-социальных услуг с услугами в других областях представлено в таблице 3.1.1.

Параметры	Медико-социальные услуги	Прочие услуги
Понятие потребности	Отвечающие неотъемлемым требованиям жизни и здоровья	Отвечающие относительным требованиям в различных обсластях деятельности
Особенности рынка	Высокие системные ограничения, рыночные принципы плохо работают	Окружающие ограничения низкие, рыночные принципы работают хорошо
Форма предоставления услуг	Действия, связанные с соотношением ценности и цены, указанных в контракте (договоре) между клиентом и тем, кто предоставляет услуги, одинаковы

Таблица 3.1.1. Сравнение медико-социальных услуг с услугами в других областях.

Сервис, предоставление услуг обычно определяется как «удовлетворение клиента». Удовлетворение, порожденное потребностями, формируется целым комплексом факторов. Связь между потребностями и результатом представлена на схеме 3.1.1.

Схема 3.1.1. Связь между потребностями и результатом.

Для того чтобы добиться максимального удовлетворения, необходимо спрогнозировать уровень ожиданий и гарантировать уровень результата. Условия для обсуждения для плохих и хороших сторон сервиса представлены на схеме 3.1.2.

Схема 3.1.2. Условия для обсуждения для плохих и хороших сторон сервиса.

Контракт – это один из инструментов формирования договоренности в отношении сделки, например, по предоставлению услуг.

В узком смысле под контрактом подразумевается договор, цель которого – только возникновение обязательств, в широком смысле в понятие контракта входит и договор, цель которого – переход прав (за исключением возникновения обязательств).

При обращении с потребностями клиентов создание небольшой добавочной стоимости, выходящей за рамки контракта, является важным с точки зрения удовлетворения клиента и создания максимальной ценности деятельности. При оказании услуг принцип «клиент прежде всего» является базовым (важно быть осведомленным в потребностях клиента). В случае, если клиенту нужна особая (специализированная) ценность, необходимо предоставить ему и те услуги, о которых клиент не просил в качестве предложения. В основе контракта на медико-социальные услуги – формирование договоренности и гарантии качества.

Качество медико-социальных услуг составляет суть услуг и оказывает большое влияние на рост удовлетворенности клиентов и повышение управленческих рисков.

В ISO (International Organization of Standardization) качество определяется как «степень удовлетворения потребностей». Обычно качество определяется в рамках системы контракта (отношения сделки, при которой предоставляют услуги и получают оплату). Снижение качества выражается также в отдалении от требуемых положений (ожидаемых результатов для тех, кто предоставляет и получает услуги, основанные на уровне прогресса и распространения технологий медико-социального обслуживания), а именно в увеличении рисков (в ISO это объясняется как отдаление рисков от предполагаемых результатов, неопределённость).

Для кайдзен качества в медико-социальной сфере необходимы общие усилия (например, бригадное оказание медицинской помощи). Для роста качества необходим менеджмент. Оценка качества – это инструмент понимания реальной ситуации, необходимой для роста качества услуг. Для роста качества медико-социальных услуг необходимы комплексные решения, распространяющиеся на различные направления. Для того чтобы системно распространять внедрение комплексных решений, необходимы функции менеджмента. Для того чтобы эффективно управлять функциями менеджмента, необходимо определить понятие контроля качества.

В системе менеджмента качества используется цикл PDCA (планируй –делай – проверяй - воздействуй).

Модель системы менеджмента качества состоит в непрерывном продвижении кайдзен с помощью цикла PDCA в целях обеспечения удовлетворения клиентов. Система менеджмента качества подчиняется международным стандартам ИСО 9000. Стандарт ИСО 9001 определяет следующие направления деятельности организации: устанавливает критерии системы менеджмента качества, создание документации, внедрение и реализация, а также поддержание.

В системе менеджмента качества важно определить связи между проектированием, структурой, процессом и результатом. Понятие системы менеджмента качества в деятельности организации представлено на схеме 3.1.3.

Схема 3.1.3. Понятие системы менеджмента качества в деятельности организации.

Система менеджмента качества (общее владение входными данными, контроль дизайна, контроль процессов, осуществление обратной связи, разработка доказательств, подотчетность).

В отношении контроля качества медико-социальных организаций желательным является, добиваясь стандартизации и прозрачности процессов, придавать им организационный характер и укреплять функции контроля.

Для повышения эффективности работы системы менеджмента качества абсолютно необходимо усиление контроля и реализация стратегии управления. Связь контроля качества и управления медико-социальным учреждением представлена на схеме 3.1.4.