2020-06-29
145
Такой режим используется также при назначении лечения на эмпирической основе, если до начала лечения проводятся быстрые молекулярно-диагностические тесты. После подтверждения устойчивости к R (GeneXpert), или к R и H (LPA), назначается стандартный режим лечения. После получения ТЛЧ на жидких или плотных средах режим лечения пересматривается, и схема лечения корректируется.
При отсутствии результатов ТЛЧ (отсутствие бактериовыделения или невозможность получения результатов) пациента из группы высокого риска по МЛУ-ТБ можно перевести на стандартный режим лечения по IV категории до получения результатов ТЛЧ с целью раннего прекращения бактериовыделения, недопущения прогрессирования заболевания и амплификации лекарственной устойчивости. Таких пациентов следует регистрировать по IV категории. При неподтверждении в последующем диагноза МЛУ-ТБ пациент исключается из регистра МЛУ-ТБ, и лечение продолжается в соответствии с предыдущей регистрацией.
Длительность курса ХТ пациентов с МЛУ составляет не менее 20 месяцев. Оптимальная длительность лечения в интенсивной фазе ХТ составляет 8 месяцев.
Длительность лечения в интенсивной фазе связана с использованием инъекционных ПТЛС второго ряда (Km, Am или Cm), которые обязательно используются в схемах ХТ пациентов с МЛУ-ТБ в течение 8 месяцев, но не менее 3-4 месяцев после наступления абациллирования по данным посева.
После абациллирования пациента с целью предупреждения токсических реакций инъекционные ПТЛС назначаются 5 раз в неделю, при длительном приеме (через 6 месяцев) – 3 раза в неделю.
Продление сроков лечения более 20 месяцев может быть показано пациентам с ШЛУ-ТБ и при позднем абациллировании.
Прием ПТЛС производится в течение 7 дней в неделю в стационаре и в течение 6 дней в неделю на амбулаторном этапе.
Нельзя использовать интермиттирующий режим приема ПТЛС.
По возможности такие ПТЛС, как Z, E и Fq, следует принимать в единой суточной дозе. Однократный прием всей суточной дозы допускается и в отношении других ПТЛС второго ряда в зависимости от их переносимости пациентом. При непереносимости Eto/Pto, Cs и PAS назначаться дробно, но не более чем в 2 приема.
Как минимум за 2 недели до выписки из стационара и на амбулаторном этапе ПТЛС принимаются только в 1 прием.
Пересмотр схемы лечения требуется в случаях, когда не достигается конверсия мокроты к 4 месяцу лечения или если после абациллирования у пациента вновь появляется бактериовыделение, установленное методом микроскопии или посева. В этом случае повторно проводится ТЛЧ, в режим лечения добавляют как минимум 2 ПТЛС. На основе ТЛЧ режим лечения может не меняться, но если он меняется, то следует добавлять по крайней мере 2 или при возможности 3 новых эффективных ПТЛС.
Необходимо своевременно выявлять и купировать побочные реакции ПТЛС.
Лечение ШЛУ-ТБ
Основные подходы к лечению ШЛУ-ТБ такие же, как и при МЛУ-ТБ.
Эффективность лечения ШЛУ-ТБ низка, выбор ПТЛС для лечения ограничен. Некоторые авторы считают, что для лечения ШЛУ-ТБ следует использовать инъекционное ПТЛС второго ряда, к которому сохранена чувствительность МБТ, в сочетании с Lzd и другими эффективными ПТЛС. При наличии у пациента с ШЛУ-ТБ ограниченного поражения легких рекомендуется использовать хирургическое лечение (резекция).
Пример схемы лечения:
ZCm(Km/Am)MfxEtо(Pto)CsPAS + добавляются как минимум 2 лекарственных средства из 5 группы (предпочтительно Lzd, если он доступен).
В случае устойчивости ко всем инъекционным ПТЛС назначается Cm.
