VII. Анти-шок и анти-гипоксемия Лечение

 

В ходе прогрессии от тяжелого до критически больного этапа, пациенты могут развить сильную гипоксемию, цитокиновый каскад и серьезные инфекции, которые могут перерасти в шок, расстройство ткани перфузии, и даже полиорганная недостаточность. Лечение направлено на стимул удаления и извлечения жидкости. Система искусственнога печени поддержки (СРС} и очистка крови могут эффективно уменьшает воспалительные медиаторы и цитокиновый каскад и предотвращение случаев шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдром.

 

Использование глюкокортикоидов, когда это необходимо

 

Присвоить и краткосрочное использование кортикостероидов для подавления цитокин каскада и предотвратить прогрессирование заболевания следует рассматривать для пациентов с тяжелой COVID-19 пневмонией как можно скорее. Тем не менее, высокие дозы глюкокортикоидов следует избегать из-за побочные эффекты и осложнения.

 

1.1 Индикация Кортикостероиды

 

(D для тех, кто в тяжелой и тяжелобольной стадии;

 

аль для тех, с постоянной высокой температурой (температура выше 39 ° C};

Справочник COVID-19 Профилактика и лечение

 

@for тех, чьи компьютерная томография (КТ) показали неоднородное ослабление матового стекла или более чем на 30% площадь легких участвуют;

 

@for тех, чьи КТ продемонстрировали быстрое прогрессирование (более чем на 50% площади участвуют в легочных изображениях КТ в течение 48 часов);

 

® для тех, чьи ИЛ-6 выше;;, 5 ULN. 1.2 Применение Кортикостероиды

 

Первоначальная процедура метилпреднизолон в дозе 0,75-1,5 мг / кг внутривенно один раз в день (около 40 мг один раз или два раза в день) рекомендуется. Тем не менее, метилпреднизолон в дозе 40 мг ql2h может рассматриваться для пациентов с понижением температуры тела или для пациентов со значительным увеличением цитокинов в обычных дозах стероидов. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг ql2h может быть рассмотрен для критических случаев. Тесно контролировать температуру тела, насыщение крови кислорода, рутину крови, С-реактивный белок, цитокин, биохимический профиль и легкие CT каждые 2 до 3 дней во время лечения по мере необходимости. Доза метилпреднизолона должна быть в два раза каждые 3 до5 дней, если медицинские условия больных улучшается, температура тела normaliz-эс или привлеченные поражения на КТ значительно поглощаются. Оральный метилпреднизолон (медрол) один раз в день рекомендуется, когда внутривенная доза снижается до 20 мг в сутки. Курс кортикостероидов в не определен; некоторые эксперты предположить, прекращая лечение кортикостероиды, когда пациенты почти выздоровел.

 

1.3 Особое внимание во время лечения

 

G) скрининг туберкулеза с помощью Т-теста SPOT, ВГВ и ВГС антителами анализа должны быть выполнены до терапии кортикостероидами;

 

аль Ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

 

@ глюкозы в крови следует контролировать. глюкозы в крови следует рассматривать с инсулином в случае необходимости;

 

@ низкий калий в сыворотке крови должен быть исправлен;

 

® функции печени следует тщательно следить;

 

® традиционная китайская травяная медицина может рассматриваться для пациентов, которые потом-ING;

 

(J) снотворные и успокоительные могут вводиться временно для пациентов с расстройствами сна.

 

2 Искусственное Лечение печени по пресечению цитокинового каскада

 

Систему поддержки искусственной печени (СРС) можно проводить обмен плазмы, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, такие как эндотоксины и вредными метаболическими вещества малого или среднего молекулярного веса. Она также может предоставить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, баланс объема жидкости, электролиты и соотношение кислотно-щелочной, и проявляют анти-гиперцитокинемия, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить несколько функций органов, включая печень и почки. Таким образом, он может увеличить успешность лечения и снижение смертности пациентов с тяжелыми.

 

2.1 Индикация для СРС

 

ГРАММ) сывороточный воспалительный индикатор (например, IL-6) уровень поднимается до;;, 5 ULN, или повышения скорости является;; эляраз в день;

 

аль участвует область легкой КТ или рентгеновских изображения;;, 10% прогрессии в день;

 

@ искусственная система поддержки печени требуется для лечения основных заболеваний. встреча Пациентов ГРАММ) + аль,или пациенты встречи @.

26                                                                    Справочник COVID-19 Профилактики и лечения

 

2.2 Противопоказания

 

Там нет абсолютного противопоказания в лечении больных в критическом состоянии. Однако СРС следует избегать в следующих ситуациях:

 

G) Тяжелые заболевания кровотечения или диссеминированный внутрисосудистое свертывание;

@ Те, кто очень аллергия на компоненты крови или лекарственные средства, используемых в процессе обработки, такие как плазма, гепарин и протамин;

 

® Острые заболевания сосудов головного мозга или тяжелой травмы головы;

 

@) Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация;;, класс Ill;

 

® Неконтролируемая гипотензия и шок;

 

® Сильная аритмия.

 

Плазменный обмен в сочетании с адсорбцией плазмы или двойной плазменной молекулярной адсорбции, перфузии и фильтрации рекомендуется в соответствии с пациентами'ситуация. 2000 мл плазмы должны быть заменены, когда СРС выполняются. Подробные операционные процедуры могут быть найдены в Экспертном консенсусе по применению искусственной печени системы очистки крови в лечении тяжелого и критические Novel коронавирус пневмонии.

 

СРС значительно сокращает время, тяжелобольные пациенты находятся в отделении интенсивной терапии в нашей больнице. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2 / IL-4 / IL-6 / ФНО-а замечательно уменьшается, и насыщение кислородом значительно улучшается после СРС.

 

Q Кислородная терапия гипоксемии

 

Гипоксемия может представить в связи с нарушениями дыхательных функций COVID-19. Кислород лечение добавок может исправить гипоксемию, освободив вторичное повреждение органов, вызванное дыхательной недостаточностью и гипоксемией.

 

3.1 Кислородная терапия

 

{1) Непрерывное насыщение кислородом во время мониторинга кислородной терапии

 

Некоторые пациенты не обязательно имеют нарушения функций оксигенации в начале инфекции, но могут проявляться быстрым ухудшением оксигенации с течением времени. Таким образом, непрерывный мониторинг насыщения кислорода рекомендуется, до и во время кислородной терапии.

 

{2) Кислородная терапия как можно скорее

 

Кислородная терапия не является необходимой для пациентов с насыщением кислорода (SPO ₂) более чем на 93%, или у пациентов без очевидных симптомов респираторного дистресса без обработки кислорода. Кислородная терапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые пациенты с тяжелыми PaO / FiO 2< 300 не было никаких очевидных симптомов респираторного дистресса.

 

{3) Лечение Цель кислородной терапии

 

Целью лечения кислородной терапии заключается в поддержании насыщения кислородом {SpO₂) при 93% -96% у пациентов без хронических легочных заболеваний и на 88% -92% для пациентов с дыхательной недостаточностью хронического типа II. Специально, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92% -95% для пациентов, у которых SPO 2 падает ниже 85% часто во время повседневной деятельности.

27                                                                    Справочник COVIO-19 Профилактики и лечения

 

 

кислородная терапия (4) Контроля

 

PaO / FiO ₂ является чувствительным и точным индикатором функции оксигенации. Стабильность и Контролируемость из FiO2 очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и Pao / FiO2 ниже 300 мм ртутного столба. Контролируемое кислорода терапия является предпочтительным методом лечения.

 

Высокий поток носовой канюли рекомендуется (HFNC) кислородная терапия для пациентов со следующими условиями: SpO ₂ <93%; РаО / FiO2 <300 мм ртутного столба (мм рт.ст. 1 = 0,133 кПа); частота дыхания> 25 раз в минуту в постели; или замечательная прогрессия на рентгеновских изображениях. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток HFNC кислородной терапии следует начинать на низком уровне и постепенно увеличена до 40-60 л / мин, когда РаО / FiO2 составляет от 200-300 мм ртутного столба так, что пациенты не чувствуют очевидную герметичность в груди и одышку. Начальный поток, по крайней мере, 60 л / мин следует немедленно для пациентов с очевидной дыхательной недостаточностью.

 

Интубации трахеи для пациентов зависит от прогрессирования заболевания, состояния системного и усложнению пациентов для лиц, имеющих стабильную ситуацию, но с низким индексом оксигенации (<л 00 мм рт.ст.). Таким образом, подробные оценки клинического состояния пациентов очень важно перед принятием решений. Интубации трахеи следует проводить как можно раньше, для пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт.ст., ухудшением симптомов дыхательной недостаточности или полиорганной недостаточности в течение 1-2 часов после высокотемпературного потока (60 л / мин) и высокой концентрации (> 60%) HFNC кислородной терапии.

 

Пациенты пожилого возраста (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO, / FiO менее 200 мм рт.ст. следует рассматривать в отделении интенсивной терапии.

 

3.2 Механическая вентиляция

 

(1) неинвазивной вентиляции (NIV)

 

NIV не настоятельно рекомендуется в COVID-19 пациентов, которые не лечение HFNC. Некоторые тяжелые больные прогрессировать ОРДС быстро. Чрезмерное давление в шинах может привести к растяжению желудка и нетерпимость, которые способствуют аспирациям и обостряются повреждение легкого. Краткосрочный (менее2 часа) использование NIV можно тщательно контролировать, если пациент имеет острый левый сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослабленным иммунитетом. Интубации следует проводить как можно раньше, если улучшение симптомов респираторного дистресс-или Pao / FiO 2 не наблюдается.

 

NIV с двойной цепью рекомендуется. Вирус фильтр должен быть установлен между маской и клапаном выдоха при применении NIV с одной трубкой. Подходящие маски должны быть выбраны, чтобы уменьшить риск распространения вируса через утечку воздуха.

 

(2) Инвазивные Механическая вентиляция

 

G) Принципы инвазивной ИВЛ у больных в критическом

 

Это важно баланс вентиляции и оксигенации требования и риск механической вентиляции, связанных с повреждением легких в лечении COVID-19.

 

• Строго установить дыхательный объем до 4 - 8 мл / кг. В общем случае, чем ниже растяжимость легких, чем меньше заданный дыхательный объем должен быть.

 

• Поддержание платформы давление <30 CMH, O (1 CMH, O = 0,098 кПа) и движущую давление <15 CMH, O.

 

• Набор PEEP по ARDS'sprotocol.

 

• Частота вентиляции: 18-25 раз в минуту. Умеренная гиперкапния допускается.

 

• Администрирование седации, анальгезии, или мышечный релаксант, если дыхательный объем, давление и платформы вождения давление слишком высоки.

28                                                                    Справочник по профилактике и лечению COVI0-19

 

@ Lung Recruitment

 

Легкое кадровое улучшает гетерогенное распределение поражений у больных с РД. Тем не менее, это может привести к серьезным дыхательным и кровеносным осложнениям и, следовательно, набор легкого маневр обычно не рекомендуются. Оценка расширяемости легкой должна быть выполнена перед нанесением.

 

(3) лежачее положение вентиляция

 

Большинство больных в критическом состоянии с COVID-19 хорошо реагируют склонной вентиляции, с быстрым улучшением оксигенации и легких механики. Склонный вентиляция рекомендуется какобычная стратегия для пациентов с Пао / FiO2<150 мм рт.ст. или с явными проявлениями изображений без противопоказаний. Время курс рекомендуется для склонной вентиляции более 16 часов каждый раз. Склонная вентиляция может быть прекращена, как только РаО / FiO2 больше, чем 150 мм рт.ст. в течение более 4 часов в положении лежа на спине.

 

Склонные вентиляции во время бодрствования может быть предпринято для пациентов, которые не были интубированы или не имеют очевидный респираторный дистресса, но с нарушением оксигенации или имеют уплотнение в гравитационно-зависимой зоне легкой на снимках легких. Процедуры по крайней мере 4 часа каждый раз рекомендуется. Склонное положение можно считать несколько раз в день, в зависимости от эффектов и толерантности.

 

(4) Предотвращение регургитации и аспирации

 

Желудочный остаточный объем и функция желудочно-кишечная должен регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется уделять как можно раньше. Рекомендуются Nasointestinal кормления и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено и стремление стакмл шприца быть сделано перед передачей. Если никаких противопоказаний не существует, рекомендуется ° полусидя положение 30.

 

(5) Управление жидкости

 

Чрезмерная нагрузка жидкости ухудшается гипоксемия в COVID-19 пациентов. Для уменьшения легочной экссудации и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироватьсяобеспечивая при этом patient'sperfusion.

 

{6) Стратегии предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП)

 

VAP в комплекте стратегия должна строго соблюдаться:

 

компакт диск Выбрать Соответствующий тип интубационной трубки;

 

@ Используйте эндотрахеальную трубку с подсвязочного всасывания (один раз каждые 2 часа, отсасывали с 20 мл пустой шприц каждый раз);

 

® Поместите эндотрахеальную трубку в нужном положении и правильную глубину, закрепить должным образом и избежать вытягивания;

29                                                                    Справочник COVIO-19 Профилактики и лечения

 

 

@) Поддержание давления надувной подушки безопасности при 30 - 35 CMH, O (1 CMH, O = 0,098 кПа) и контролировать каждые 4 часа;

 

® Монитор давления подушки безопасности и иметь дело с водой конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничать в демпинге и заливке воды конденсатов в блокированном контейнер, содержащего предварительно сделанный дезинфицирующий раствор хлора); иметь дело с выделениями, накопившихся в подушке безопасности;

 

@ Очистка выделениями из носа и рта своевременно.

 

(7) Отлучение от вентиляции

 

Седативные уменьшается и прекращается до пробуждения когда на patient'sPaO2'FiO2is более 150 мм рт. Вывод интубации следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной поддержки дыхания после отмены.