Непосредственной угрозы жизни нет, но есть показания для хирургического вмешательства

Хирургическая операция. Понятие. Виды хирургического вмешательства. Дооперационный период. Обследование и подготовка больного к операции. Послеоперационный период. Организация лечения и ухода. Возможные осложнения и их профилактика

Экстренные случаи в хирургии представляют собой острые патологические состояния, вызванные как внешними, так и внутренними факторами и независимо от тяжести состояния больного требующие экстренной диагностики и экстренного целенаправленного лечения.

В зависимости от степени тяжести и неотложности помощи различают несколько групп таких состояний:

Непосредственная угроза смерти, которая может наступить, если больному не будет своевременно оказана помощь; 

2) непосредственной угрозы жизни больного пока еще нет, но она может возникнуть в любое время;

3) непосредственной угрозы жизни нет, но при промедлении в оказании помощи могут развиться тяжелые последствия;

непосредственной угрозы жизни нет, но есть показания для хирургического вмешательства.

Под неотложными состояниями в узком смысле этого слова следует понимать внезапную потерю или расстройство сознания, нарушение дыхания или остановку его, острое нарушение кровообращения, которые не могут ликвидироваться самостоятельно.

Несчастный случай -- результат внезапно действующего патологического фактора. Он должен быть устранен как можно быстрее всеми средствами, имеющимися в распоряжении оказывающего помощь.

         Хирургическая операция – пугающее событие, которого хотелось бы избежать каждому человеку. И каким бы мужеством вы не обладали, было бы странно, если бы вы не испытывали беспокойства или даже страха. Тут уж, наверняка, вы думаете, как бы выбраться из этой неприятной ситуации и насколько действительно необходима операция.

      Есть пять категорий хирургии в порядке возрастания настоятельности:

§ совершенно необязательная – когда вы сами решаете, нужна ли вам операция, т.е. она необходима только потому, что вы хотите этого. Сюда относятся все косметические операции (удаление избыточного жира, увеличение размеров молочной железы, удаление бородавок, родимых пятен, морщин, татуировок, изменение формы носа и др.);

§ желательная хирургия – здесь также присутствует элемент вашего выбора, но меньший, чем в предыдущей категории. Это, как правило, коррекция каких-то патологических состояний, которые вообще-то следует оперировать, но если их не трогать, ничего серьёзного для здоровья не произойдёт (улучшение зубов, удаление катаракты в одном глазу, обрезание, лапароскопическая стерилизация, коррекция контрактуры конечностей, коррекция долговременного косоглазия и пр.);

§ необходимая хирургия – речь идёт об оперативных вмешательствах, кото-рые могут быть отсрочены, но это нежелательно и задача хирурга – убедить в необходимости оперативного вмешательства. Операция против воли пациента преследуется по закону как покушение на личность! К данному разряду оперативных вмешательств относятся, например, грыжесечение при неущем-лённой грыже, холецистэктомия, коррекция косоглазия у ребёнка, хирургия предстательной железы (без закупорки), холецистэктомия, менискэктомия и др.;

§ жизненно важная хирургия чаще всего является срочной. Если операция не будет выполнена, это будет нести угрозу дальнейшему ухудшению состояния. Хирургия в этой категории не является предметом для споров или обсуждений: удаление опухоли мозга, аортокоронарное шунтирование, аппендэктомия, удаление злокачественных опухолей различной локализации, пересадка почки или сердца, хирургия предстательной железы (с закупоркой) и др.

§ экстренная хирургия – критически срочная хирургия, связанная со спасением жизни больного: остановка кровотечения, перитонит, аневризма аорты, колотые раны жизненно важных органов, острая кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа и пр. Лишь данная категория оперативных вмешательств не требует согласия пациента (или его родственников) на операцию!

        Больной, поступивший в хирургическое отделение, далеко не всегда подвергается оперативному вмешательству. Любая операция – это чужеродное ВМЕШАТЕЛЬСТВО в организм, несущее массу неприятностей ему и в физиологическом, и в психическом плане. Поэтому операция – это крайняя мера в арсенале методов лечения, исключая, конечно, варианты, приходящиеся на необязательную или желательную категорию хирургии.

 Виды хирургических вмешательств

      Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающиеся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики.

      Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целостность кожи или слизистых оболочек, и бескровные (например, вправление вывиха). Различают также лечебные и диагностические операции. Лечебные операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путём удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, холицистэктомия), либо путём улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (грыжесечение). В то же время, существуют и паллиативные операции, преследующие цель облегчить страдания больного в случаях. Когда радикальное излечение невозможно (гастростомия при запущенном раке пищевода).

      К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры, суставов и пр., а также диагностическая лапаротомия, торакотомия и пр., применяемые для уточнения или установления диагноза. Диагностические операции – это завершающая стадия диагностического этапа, когда все диагностические приёмы исчерпаны.

     По степени срочности различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные операции выполняются немедленно (5 категория хирургии). Срочными операциями считаются такие операции, которые не могут быть отложены на длительный срок в связи с развитием болезни (4 категория хирургии). Их отсрочка может быть ограничена только временем, необходимым для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного (1-3 категории хирургии).

     Операции могут быть одномоментные, двухмоментные и многомоментные. Большинство относится к первой категории. У ослабленного больного с особой тяжестью оперативного вмешательства операция может быть выполнена в 2 этапа, и даже больше. Многоэтапные операции характерны для органно-кожной пластики у ожоговых больных

     При любой операции всегда реальны опасности, связанные с обезболиванием и течением самой операции.

     Наиболее распространёнными осложнениями и опасностями, связанными с обезболиванием, являются:

асфиксия – может развиться в результате механических нарушений проходимости дыхательных путей или нарушения функции дыхательного центра. Внезапно появляется резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков, снижение артериального давления и остановка сердца;

остановка сердца – как правило, внезапно исчезает пульс, тоны сердца не прослушиваются, дыхание останавливается, появляется резкая бледность, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана перестаёт кровоточить. Чаще всего связана с передозировкой наркотических веществ;

рвота – нередкое осложнение I, II и III стадий наркоза, возникающее, как правило, в результате рефлекса со слизистой оболочки желудка, раздражаемого попавшим в него эфиром. Рвота опасна аспирацией рвотных масс и последующим развитием механической асфиксии.

        Осложнениями и опасностями хирургического вмешательства могут стать:

массивная кровопотеря, приводящая к нарушению гемодинамики вследствие острой анемии. Последняя в немалой степени зависит от состояния и эффективности механизмов её компенсации;

шок;

опасность повреждения жизненно важных органов не исключается при любой операции и требует от хирурга хорошего знания топографической и патологической анатомии, что приобретается, прежде всего, с опытом;

широкая асептика и антисептика не исключают полностью возможности экзогенного инфицирования раны;

      Успех хирургического вмешательства прежде всего зависит от правильного выбора показаний к операции, с учётом характера болезни, степени её развития, состояния функций органов и систем больного, его возраста и пр. Немалую роль играет адекватная оценка хирургом своих возможностей, а также возможностей оперативного блока, исходя из его оборудования и оснащённости. Наконец, успех операции в большой мере связан с методичностью и последовательностью всех этапов вмешательства. На сегодняшний день принят следующий порядок выполнения операции:

       Укладывание больного на операционный стол (операционная поза) – должно обеспечить максимальный доступ к патологическому очагу, создать максимальные удобства для хирурга, предупредить развитие осложнений, связанных с переутомлением больного или сдавлением жизненно важных органов и тканей (например, паралич лучевого нерва при сдавлении плеча; перегиб трахеи при чрезмерном разгибании шеи у больного с зобом и др.);

       Оработка операционного поля и ограничение его стерильными простынями - для обработки кожи операционного поля используют йодопирин или йодонат содержат 1% свободного йода), хлоргесидинбиглюконат. Рабочие растворы готовят ex tempore путём разбавления исходного раствора в 5 раз ки-пячёной или стерилизованной водой. Однако, наиболее широко хирургами используется метод Гроссиха-Филончикова (смазывание операционного поля 5% спиртовым раствором йода. Первый раз смазывают операционное поле перед наложением стерильных простыней, второй раз – после их наложения, третий раз – перед зашиванием кожи и четвёртый – после наложения швов на кожу.

      Обезболивание – современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после неё. В связи с этим проблема обезболивания выделилась в самостоятельную область науки – анестезиологию. В общем плане, не вдаваясь в подробности, можно выделить местную анестезию и общую. Способами местной анестезии являются: анестезия смазыванием (орошением), инфильтрационная анестезия, местная анестезия по Вишневскому, проводниковая анестезия, внутрикостная анестезия, внутривенная и внутриартериальная местная анестезия, анестезия охлаждением и комбинированная анестезия. Общее обезболивание (наркоз) включает в себя: ингаляционный наркоз, интубационный наркоз, рауш-наркоз (хлорэтиловый, закисью азота, циклопропановый). Дополнительными методами обезболивания могут быть некоторые виды неингаляционного наркоза: внутривенный, прямокишечный, внутрикостный, спинномозговая анестезия и др.

       Оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое обнажение патологического очага, изменённого органа и быть анатомичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. При некоторых операциях (трепанация черепа, торакотомия) на осуществление оперативного доступа затрачивается до 90% всего времени операции, в то время как оперативный приём занимает несколько минут;

       Оперативный приём – главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или поражённый орган: вскрывают гнойник, удаляют очаг поражения (желчный пузырь, аппендикс, лёгкое и пр.);

        Завершение операции – последний этап. На этом этапе производится восстановление нарушенных анатомических соотношений органов и тканей (пери-тонизация, плевризация, послойное зашивание операционной раны и др.). Тщательность выполнения всех манипуляций на данном этапе операции имеет большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода.

       Хирургическое вмешательство осуществляется операционной бригадой, состоящей из хирурга, его ассистента (ов), операционной медицинской сестры, анестезиолога, трансфузиолога, санитарки. Значительно большее число участников требуется для обеспечения операций с применением АИК, барокамер, для обслуживания сложнейшей функционально-диагностической аппаратуры (многоканальных осциллографов, электрокардиографов, энцефалографов и пр.). Таким образом, сложная современная операция осуществляется большим количеством медицинских, а порой и технических, работников, от организации, слаженности и сработанности которых в значительной мере зависит благополучный исход операции.