История развития трансплантологии

Трансплантология — это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.
Основы научной трансплантации были заложены в начале 19 века. Известно, что в 1804 г. Бароньо сообщил об аутотрансплантации кожи у овец и о результатах успешных экспериментов по пересадке кожи от одного животного другому одного или другого вида. В 1823 г. Бюнгер восстановил часть носа у женщины с помощью пересадки свободного трансплантата.
Основоположником экспериментальной трансплантации жизненно важных органов, в частно- сти сердца, является Алексис Каррель, удостоенный за это в 1912 г. Нобелевской премии. В 1905 г. — Каррель сообщил о первой экспериментальной пересадке сердца у собаки. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. В 1923 г. — в США Холмен осуществил первую пересадку кожи от матери ребенку с ожогами.
Первая попытка трансплантации органа от человека к человеку была предпринята в 1933 г. в Херсоне Ю. Ю. Вороновым, который впервые в мире осуществил пересадку трупной почки. Одним из основоположников мировой трансплантологии является российский учёный В. П. Демихов, который в 1951 г. детально разработал пересадку донорского сердца собаке. Он пересаживал собакам донорские сердца, легкие, а одной даже смог подсадить вторую голову.
3 декабря 1967 г. хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку у Демихова, а также в ряде мировых хирургических клиник, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку в Кейптауне. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, а донором — 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы.С тех пор сделано уже более 40 тысяч таких операций.
Первую успешную пересадку сердца выдающийся хирург, академик Российской академии наук Валерий Иванович Шумаков 12 марта 1987 г. в СССР была сделана первая успешная пересадка сердца. Провел ее заслуженный хирург, академик Валерий Шумаков. Александра Шалькова — наша первая соотечественница, которой пересадили жизненно важный орган, после этого она прожила во- семь с половиной лет.

Первая успешная пересадка почки была осуществлена в декабре 1954 г. между двумя идентичными братьями-близнецами группой врачей под руководством Джозефа Мюррея (Murrey). Джозеф Мюррей продолжил исследования и в 1962 г. добился возможности пересадки почки от неродственного умершего донора. Открытие препаратов против отторжения тканей, таких как азатиоприн позволило Мюррею выполнять пересадки от неродственных доноров. В 1990 г. этот хирург-трансплантолог стал Нобелевским лауреатом.
Первую трансплантацию печени выполнил в 1956 г. Томас Старзл. Пересадка лёгкого впервые была проведена в 1963 г. доктором Джеймсом Харди в клинике Университета Миссисипи, однако пациент скончался через несколько дней после операции. Успешная трансплантация одного лёгкого удалась Джоелу Куперу в 1983 году, он же в 1986 г. провёл удачную пересадку двух легких.
В 1965 г. первую в СССР успешную трансплантацию почки в клинических условиях произвел Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
В 1966 г. в Лондоне произошло юридическое оформление концепции мозговой смерти, а в 1968 г. в медицинской школе Гарварда были определены критерии мозговой смерти, что стало доста- точным основанием для изъятия органов и сыграло большую роль в развитии трансплантологии. В СССР смерть начали констатировать по диагнозу «смерть мозга» только в 1987 г.
В дальнейшем, операции по пересадке сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы стали проводиться в самых разных странах.
В июне 2008 г. была проведена первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток, профессором Паоло Макиарини в клинике Барселоны. Пациентом была взрослая женщина, чья трахея пострадала от туберкулёза. Трахея была создана по сложной технологии: медики использовали трахею недавно умершего человека, нейтрализовали в ней химическими препаратами живые клетки и ввели в волокнистую белковую ткань стволовые клетки, взятые из костного мозга пациентки.
В апреле 2019 г. врачи Научного медицинского исследовательского центра (НМИЦ) им. академика В. И. Шумакова провели первую в мире успешную операцию по пересадке легких и печени девятилетнему ребенку с муковисцидозом.
Впервые в России в 2019 г. врачами Санкт-Петербурга была выполнена пересадка лица. Военнослужащему, получившему электрический ожог, была произведена трансплантация сложного комплекса тканей лица, включающего тотальную пересадку носа вместе со слизистой, с хрящевыми, костными основами и мышцами. Подготовка к операции заняла два года. Подобная операция стала 32-й по счету в мире.
Значительно расширился спектр применяемых методик, разработанных в трансплантологии. Во-первых, получили дальнейшее развитие и совершенствование методы осуществления пересадки органов, взятых непосредственно из человеческого организма: либо от живого донора, либо изъятые из тела умершего. Во-вторых, сегодня уже искусственно выращиваются из клеток и пересаживаются пациентам коронарные сосуды, мочевой пузырь, печёночные клетки, открывается перспектива и для выращивания других органов и тканей. В-третьих, разрабатываются технические микроминиатюр- ные заменители органов или их функций, например, соответствующие микрочипы, имплантирован- ные в глаз, позволяют создать у незрячего человека визуальную картину, а введённые в ушную рако- вину — возвращают слух. В-четвёртых, обозначилось и ещё одно направление: пересадка человеку органов, взятых у животных. Ещё в 1963 году была проведена успешная операция по пересадке пациенту почки шимпанзе.
В начале 21 века трансплантология начала переходить к новым технологиям — пересадке органо-тканных комплексов, включающих в себя органы и близлежащие сосуды, нервы и т.д., и сочетанных пересадок, при которых реципиенту одновременно пересаживается несколько органов (серд- це и легкое, поджелудочная железа и почка и т.д.) Особое значение приобретает инженерия искус- ственных органов и тканей, использование стволовых клеток, генетическое перепрограммирование другие новейшие биомедицинские технологии.

ВОПРОС 58

Основные моральные проблемы…

Основные моральные проблемы, связанные с пересадкой органов и тканей человека
В условиях интеграции человека и техносферы зарождаются неоднозначные биоэтические проблемы, которые так или иначе связаны с проблемой сохранения биологического здоровья лю- дей, а, по сути, поддержания падающего природного здоровья.
К основным этическим и правовым проблемам трансплантологии следует отнести проблемы: • определения момента смерти человека;
• изъятия донорского материала (у живого донора или трупа);
• торговли человеческими органами и тканями;
Прежде всего поднимаются моральные проблемы при осуществлении процедуры пересад- ки, получения годных для органов и тканей, их забором у трупа, у умирающего от тяжелой травмы или болезни человека, у больного, находящегося в реанимации, когда мозг не функци- онирует, а дыхание и сердечная деятельность поддерживаются аппаратами и т.д. Именно в по- следнем случае появляются наиболее многочисленные проблемы с взятием органов для пересадки. Если больной находится в реанимационном отделении, его мозг не функционирует, а дыхание и сер- дечная деятельность поддерживаются лишь аппаратами, возникает вопрос, считать ли данного чело- века живым или мертвым. Как мы уже говорили, такое состояние может продолжаться месяцами и даже годами.
• распределения дефицитных ресурсов (донорских органов и тканей) и др.
Вследствие иммунологического отторжения органов, треть операций по пересадке орга- нов заканчиваются неудачей. Кроме того, пересадка органов вызывает сильный стресс для орга- низма, который потрясает его основы.
Немаловажной проблемой является и то, что доноров значительно меньше, чем пациен- тов, нуждающихся в пересадке тех или иных органов и тканей.
Еще одна морально-правовая проблема в трансплантологии связана со стилем и каче- ством жизни пациентов, живущих с пересаженным органом, особенно если это сердце или пе-
чень. В медицине встают и новые острые моральные, правовые и мировоззренческие вопросы: как пересадка органов может сказаться на человеке, на его сознании, насколько сохранится идентич- ность человеческой личности? Если человеческий организм по причине множества заболеваний или естественного старения будет собран их новых эрзац-органов. Некоторые люди считают, что все пересаженные органы, особенно сердце и печень, влияют на характер, поведение и другие формы духовной сущности реципиента. Радикальные изменения людьми переживаются по-разному чем больше неизвестности, тем острее воспринимает личность свое будущее.
Острота этических проблем, возникающих в области трансплантологии, с годами не снижает- ся, а возрастает. Серьезным тормозом для развития трансплантологии является недостаточное фи- нансирование как исследований, так и практического применения этого метода. Пересадка ор- ганов требует значительных финансовых средств из бюджета здравоохранения. Это дорогостоящие хирургические операции, при которых для спасения одного больного могут быть истрачены сред- ства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов. В настоящее время в российских больни- цах из-за недостаточного финансирования нередко не хватает средств для закупки самых простых фармакологических препаратов и перевязочного материала.

Встает дилемма: стоит ли тратить столь скудные денежные ресурсы для спасения незначительного числа граждан, если другой характер их использования позволяет спасти значительно большее число больных? Не вызывает сомнений, что справедливое распределение дефицитных денежных ресурсов здравоохранения является важ- ной этической проблемой нашего общества. Его нарушение связано с тем, что личные, корпоратив- ные и научные интересы берут верх над интересами многих больных людей. Прозрачность и откры-
3

тость распределения денежных ресурсов должны стать темой для общественного диалога и обще- ственного контроля механизма их распределения,
В то же время очень часто решение одной трудной этической проблемы провоцирует дру- гую. Во-первых, медицинская наука и практика в любой стране должны прогрессировать, развивать- ся. Во-вторых, у ученых также есть неотъемлемое право вести исследования («этическое правило непреложности свободы исследований»), а у медиков они зачастую совпадают с их практической ра- ботой. Такие выдающиеся ученые, как Б.В. Петровский, В.И. Шумаков, по-видимому, должны иметь право на науку и практику, даже если при этом нарушается принцип справедливого распределения ресурсов в медицине.
К сожалению, в трансплантологии негласно присутствует региональный эгоизм означаю- щий, что, согласно современным негласным установлениям, даже в зарубежных странах больной, проживающий в регионе, где расположен центр трансплантации, будет иметь преимущество в полу- чении трансплантата перед более нуждающимся, но проживающим в другом регионе. В этой ситуа- ции региональный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.
Также негласно присутствует расовый эгоизм. Так, по данным уже упомянутого Роберта Ви- ча, в 90-е гг. XX столетия в США среднее время ожидания почки у белых американцев равнялось 421 дню, а у чернокожих — 824. Едва ли можно утверждать, что в других странах этого явления нет.
Представляет несомненный интерес и проблема «дети — взрослые». Высказывалось мнение, что при возникновении ситуации выбора предпочтение должно быть отдано ребенку. Однако имеют- ся противники, считающие, что это будет проявлением возрастной дискриминации и вопрос должен решаться в рамках общей законности.
В последнее десятилетие отмечают, что пересадка трупных органов уступает пересадке ор- ганов от живых доноров. Однако живое донорство также порождает ряд этических проблем. Пока- зано, что донорство органа приводит к ухудшению (в ряде случаев значительному) здоровья донора. Поэтому встает вопрос об этичности взятия органа у живого лица, даже если он родствен- ник.
Процесс коммерциализации донорства становится характерной чертой нашего времени, так же как и продажа человеческих органов.

Есть две крайние точки зрения: согласно одной из них люди имеют моральное право распоряжаться собственными органами, а с другой — это амо- рально, так как, продавая часть самого себя, он превращается в вещь, отказывается от личности и таким образом позволяет делать другому с собой все, что тот пожелает.
Мировое сообщество также озабочено этим явлением. 46-я Ассамблея ВМА (Стокгольм, 1994) констатирует, что имеются многочисленные сообщения об участии врачей в изъятии органов у за- ключенных, приговоренных к смертной казни, даже без их согласия; у лиц, страдающих тяжкими физическими недостатками и психическими заболеваниями, чья смерть в таких случаях рассматри- вается как облегчение их страдания; у бедняков, предлагающих свои органы по коммерческим сооб- ражениям; у детей, украденных с этой целью. ВМА считает это аморальным и нарушающим Декла- рации о трансплантации и призывает правительства сурово наказывать врачей, замешанных в подоб- ных нарушениях. В настоящее время наше государство едва ли способно эффективно контролиро- вать и пресекать такие явления.
Проблема торговли человеческими органами и тканями является продолжением и след- ствием проблемы острого дефицита донорского материала. Международные документы запре- щают продажу органов для пересадки. В частности, об этом говорят Декларация ВМА о трансплан- тации человеческих органов (1987) (п. 8) и Конвенция СЕ о правах человека и биомедицине (1997) (ст. 21).
Запрет на торговлю человеческими органами связан со многими причинами, прежде всего с опасностями развития криминального бизнеса (в том числе связанного с такими преступлениями, как похищение людей, убийства, работорговля, принуждение к изъятию органов и т.п.). Есть и фунда- ментальная этическая причина запрета коммерциализации пересадок органов — тело человека не должно становиться объектом купли-продажи, так как это пагубно скажется на самих устоях обще- ства и отношениях людей между собой.
Между тем черный рынок донорского материала действительно существует. Предложение это- го рынка создают как добровольцы, продающие свои органы (чаще всего это почки), так и преступ- ные организации, занимающиеся насильственным изъятием органов у своих жертв. Этот подпольный рынок имеет огромный оборот, весьма прибылен, и бороться с ним как на национальном, так и на международном уровне, очень сложно. В итоге теневой бизнес приобрел трансграничный характер и создал сеть преступных структур, с помощью которых по криминальным каналам циркулируют ча-
сти человеческого тела (от бедных стран и социальных слоев к богатым покупателям), закрепляя глобальную несправедливость.
Конечно, купля-продажа органов запрещена не только этическими документами, но и законом, на чем основываются правоохранительные меры по борьбе с этим уродливым явлением. В нашей стране предусмотрено уголовное наказание за преступления, связанные с криминальными транс- плантациями (за принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации и т.п.).

Однако простой запрет на торговлю органами не решает проблему, поскольку имеются объек- тивные предпосылки для становления этого теневого бизнеса (в том числе обнищание целых регио- нов, слабость международных правоохранительных институтов и др.). Сложность решения этой про- блемы даже заставляет некоторых экспертов высказываться в пользу частичной легализации уже су- ществующего рынка органов или хотя бы искать какие-то замены ему, например различные формы материальной компенсации добровольцам, жертвующим свои органы в законном порядке.
Дефицит донорских органов привел к другой проблеме трансплантологии, связанной с ис- пользованием маргинальных органов (от лат. margo — край, граница), для пересадки реципиен- там, т.е. органы, которые не подпадают под общепринятые критерии пригодности. Для них приме- няются так называемые расширительные критерии. Маргинальными считаются органы, взятые у умершего донора старше 60 лет либо у донора более 50 лет, страдавшего при жизни инсультом, гипертонией или нарушенным функционированием почек. Это позволяет несколько уменьшить остро- ту проблемы дефицита донорских органов, но поднимает ряд новых моральных проблем.
Прежде всего, следует ожидать, что при пересадке маргинального органа уменьшается полез- ность трансплантации. Кроме того, может прямо возрастать риск, если, например, пересаженная поч- ка имела расстройства функционирования уже при жизни донора. Таким образом, пациент подверга- ется сложной операции с не очень понятной ожидаемой пользой, что влияет на соотношение блага и риска в неопределенную сторону и противоречит принципам «делай благо» и «не навреди».
Обостряется также проблема информирования реципиента: стоит ли информировать его о маргинальной пересадке, во всех ли случаях информировать и как информировать. Сообщая пациенту о маргинальной трансплантации, мы можем спровоцировать у него серьезный стресс, но и скрывать информацию — тоже является проблематичным с точки зрения общепринятых биоэтиче- ских представлений. Кроме того, мы ставим пациента перед сложным выбором (соглашаться или нет), тем более в той ситуации, когда других альтернатив для пересадки может не появиться в обо- зримом будущем.
Еще одна проблема — если у трансплантологов есть выбор, то кому пересаживать нор- мальные, а кому маргинальные органы? В основном хирурги придерживаются следующего пра- вила: маргинальные органы пересаживают менее тяжелым больным, а наиболее здоровые — самым тяжелобольным. Но это тоже довольно спорное решение с точки зрения принципа справедливости. Получается, что при распределении органов более здоровый жертвует своим здоровьем в пользу бо- лее тяжелобольного и получает менее качественный орган. Существует и противоположное мнение: маргинальные органы следует пересаживать более тяжелым пациентам, а нормальные — более здо- ровым.
В целом, маргинальная трансплантология — пока недостаточно изученная область исследова- ний; не хватает надежных данных о том, насколько хуже пересадка маргинальных органов по срав- нению с нормальными, насколько снижается качество жизни или выживаемость при таких транс- плантациях.
В итоге проблема маргинальных органов оказывается еще одной открытой областью научно-медицинских и биоэтических поисков.

ВОПРОС 59