I. Подготовка к процедуре:
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
2. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
II. Выполнение процедуры:
3. При использовании электробритвы пальцами одной руки натягивать кожу лица, другой рукой осуществлять бритье круговыми движениями по щекам к подбородку и шее.
4. При использовании бритвенного станка постелить под подбородок пациента полотенце, нанести крем для бритья на кожу щек и подбородка пациента, затее приступить к бритью последовательными движениями.
5. Предложить пациенту воспользоваться лосьоном после бритья.
6. Предложить пациенту зеркало после процедуры.
III.Окончание процедуры:
7. Почистить и убрать электробритву (бритвенный станок погрузить в дезинфицирующий раствор).
8. Удобно расположить пациента в постели.
9. Снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции.
10. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
11. Сделать соответствующую запись о выполненной манипуляции в медицинскую документацию.
|
|
Бритье тяжелобольного пациента следует выполнять электробритвой для уменьшения раздражения и риска инфицирования кожи.
При повреждении кожи пациента следует обработать ее 70% спиртом.
Алгоритм ухода за ногами.
Ноги тяжелобольному пациенту моют 1 раз в неделю.
I. Подготовка к процедуре:
1. Объяснить ход процедуры и получить информированное согласие.
2. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
3. Постелить клеенку, пеленку на ножном конце кровати.
4. Поставить на клеенку таз (емкость).
5. Надеть перчатки
II. Выполнение процедуры:
6. Измерьте температуру воды и налейте ее в таз, добавьте жидкое мыло
7. Поставить стопу в воду (ноги при этом слегка согнуты в коленях)..
8. Вымыть и ополоснуть ногу, помочь пациенту извлечь ее из воды и поставить на пеленку.
9. Вытереть стопу насухо, убедиться, что кожа между пальцами сухая.
10. Повторить п.7-9 с другой стопой.
III.Окончание процедуры:
11. Убрать полотенце, клеенку, пеленку, таз.
12. Накрыть ноги простыней / одеялом.
13. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
14. Сделать запись о выполненной процедуре и реакции пациента в медицинской документации.
15. Провести дез. мероприятия.
Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.
Существует несколько классификаций потребностей. Согласно классификации американского психолога А.Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей:
· ДЫШАТЬ
· ЕСТЬ
· ПИТЬ
|
|
· ВЫДЕЛЯТЬ
· ДВИГАТЬСЯ
· БЫТЬ ЗДОРОВЫМ (ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ)
· ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
· СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ
· ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ
· БЫТЬ ЧИСТЫМ
· ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ
· ОБЩАТЬСЯ
· ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
· РАБОТАТЬ, ИГРАТЬ И УЧИТЬСЯ
Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровождается нарушением функций различных органов и систем. Медсестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление лёгких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорта, что служит поводом для обращения за медицинской помощью.
Поскольку конечная цель работы медсестры – комфорт её пациента, постольку для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины – которая отражена в сестринской истории болезни, эффективность удовлетворения потребностей.
задача №1 Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведёт малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легкоусваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.
Рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела 36,6° С. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.
Задания
- Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
- Объясните пациентке, как подготовиться к колоноскопии.
- Продемонстрируйте постановку очистительной клизмы на муляже.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
-не знает мер профилактики запоров;
- снижение аппетита.
Приоритетная проблема: не знает мер профилактики запоров.
Цель: пациентка продемонстрирует знания способов регуляции стула через 2 дня.
План | Мотивация |
1. М/с проведёт беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача. Сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу. | Право пациента на информированное согласие. |
2. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла. | Данные продукты обладают послабляющим эффектом. |
3. М/с рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей. | Стимуляция работы кишечника. |
4. М/с рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки. | Нормализация консистенции стула. |
5. М/с рекомендует выполнять упражнения ЛФК, и обучит пациентку приемам массажа живота. | Стимуляция работы кишечника. |
6. М/с приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время. | Выработка условного рефлекса на дефекацию. |
Оценка эффективности: пациентка демонстрирует знания способов регуляции стула. Цель достигнута.
Студент доступно объясняет пациентке правила подготовки к колоноскопии.
Студент демонстрирует постановку очистительной клизмы на муляже.
Задача № 2
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.
|
|
Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неорятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Задания
- Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
- Обучите пациента правилам определения водного баланса.
- Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
- не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
- не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках;
- волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции;
- тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита;
- не справляется с мероприятиями личной гигиены;
- риск развития пролежней;
- риск развития трофических язв в области нижних конечностей;
- не адаптирован к своему заболеванию.
Приоритетная проблема пациента: не адаптирован к своему заболеванию.
Цель: пациент подтвердит снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников.
План | Мотивация |
1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции. | Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги |
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона. | Для уменьшения отеков, восполнения потери белков |
3. Медсестра обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт. | Облегчение дыхания и улучшение сна |
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. | Для обогащения воздуха кислородом |
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. | Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме |
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса. | Для контроля отрицательного водного баланса |
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми. | Для профилактики пролежней и появления трофических язв |
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного. | Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния |
Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.
|
|
Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания.
Студент обучает пациента правилам определения водного баланса.
Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.