2020-07-01
71
22. Владеете ли русским языком владею в полном объеме, подтверждение не требуется
(документ, подтверждающий сведения,
его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана
(военнообязанный или невоеннообязанный,
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства12 постоянно проживаю
(с какого времени,
с 15.04.2014 года по виду на жительство в Российской Федерации 83№0601368, _________
в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
Выдан 16 января 2014 года УФМС России по городу Москве, действителен по
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Декабря 2018 года
|
|
|
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Украина | частная | 20.09.2015 | Сеньковка, автомобиль | Украина | 21.09.2015 | Сеньковка, автомобиль |
| Украина | частная | 19.04.2017 | Сеньковка, автомобиль | Украина | 19.04.2017 | Сеньковка, автомобиль |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания
до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею
(вид документа, его номер,
кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решении суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла ____________
|
|
|
(если да, то указать, где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14 не привлекалась
(если да, то указать, где,
когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства, телефон 117574, Российская Федерация, город Москва, __
Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 6, телефон: +79267980518
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15
__________________________________________________________________________________
33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь ______
(при наличии указать вид
РР0199927, выдан 06 марта 2013 года. Орган, выдавший паспорт: Советский РОВД
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
Г. Гомеля, срок действия до 06марта 2023 года, вид на жительство в
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Российской Федерации 82№0601368, выдан 16 января 2014 года УФМС России
по городу Москве, действителен по 25 декабря 2018 года _____________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенный перевод _
паспорта, копия вида на жительство в Российской Федерации, нотариально заверенный _
перевод свидетельства о рождении, нотариально заверенная копия свидетельства о _____
Заключении брака, копия паспорта мужа, квитанция об оплате государственной пошлины
Справка из банка.
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) | ||
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю16 | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
| (дата) |
| (подпись должностного лица) | ||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||||
|
| (дата) |
| (статья, часть, пункт) | |||||||||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||||
| Начальник |
| |||||||||||
|
| (наименование территориального органа | |||||||||||
|
| ||||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
|
М.П.17 | ||||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя18 | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
| (подпись) |
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
|
|
|
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. Указываются наименования организаций так, как она назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта “и” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов “ж” и “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “ж” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Сух О
Приложение № 1
к пункту 14 заявления
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Шевцов Александр Трофимович | 11.08.1962 РСФСР Брянская область, Красногорский район, село Загорье | Российская Федерация | Российская Федерация постоянно: Брянская область, город Клинцы, улица Богунского Полка, дом 12 временно: город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 6 | пенсионер, не работает |
| дочь | Шевцова Есения Александровна | 17.08.2014 Российская Федерация город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация постоянной регистрации не имеет временно:Город Москва Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 6 | Дошкольное образовательное учреждение города Москвы Группа № 2 воспитанник |
| дочь | Шевцова Амелия Александровна | 12.11.2016 Российская Федерация город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация постоянно: Брянская область, город Клинцы, улица Богунского Полка, дом 12 временно: город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 6 | не организована |
| мать | Сух Нина Никифоровна | 14.11.1950 Белорусская ССР Гомельская область, Жлобинский район, деревня Шапарня | Республика Беларусь | Республика Беларусь постоянно: Город Гомель Речицкий проспект дом 15, квартира 8 | пенсионер, не работает |
| отец | Сух Сергей Геннадьевич | 09.05.1954 Украинская ССР, Черниговская область, Корюковский район, село Забаровка | Республика Беларусь | Республика Беларусь постоянно: Город Гомель Речицкий проспект дом 12, квартира 44 | пенсионер, не работает |
| сестра | Сух Татьяна Сергеевна | 04.10.1983 Белорусская ССР, Город Гомель | Республика Беларусь | Республика Беларусь постоянно: Город Гомель, улица Маневича, дом 6 квартира 41 | ОДО «Мостра-групп» |
Сух О
Приложение № 2
к пункту 15 заявления
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2013 | 03.2013 | Не работала, не училась | Постоянно: Республика Беларусь, город Гомель Речицкий проспект, дом 12, квартира 44 По миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 130 |
| 03.2013 | 02.2014 | Не работала, не училась | Постоянной регистрации не имела По миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 130 |
| 02.14 | 04.2014 | Не работала, не училась | Постоянной регистрации не имела По миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 130 |
| 04.2014 | 08.2016 | Не работала, не училась | Постоянная регистрация по виду на жительство: Российская Федерация, город Москва, Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 130 |
| 05.2017 | По настоящее время | Не работаю, не учусь. | постоянной регистрации не имею временная регистрация по виду на жительство Российская Федерация, город Москва Новоясеневский проспект, дом 2, корпус 1, квартира 6 |
|
| |||
