При наличии динамики обследования, её необходимо отразить в кураторской истории болезни.
VII. Данные лабораторных исследований.
Отражаются в динамике – первые анализы при поступлении и последующие.
VIII. Обоснование диагноза.
IX. Лечение.
Дата, название, описание.
X. Дневник.
Дата, краткое отражение общего состояния и локального статуса, их динамики, лечебные мероприятия: фармакотерапия, физиолечение и др.
XI. Температурный лист за время курации (в виде графика).
XII. Дневник за время курации.
XIII. Эпикриз.
Дата_________.Больной______________находился в_____________отд. С ____по_____. Диагноз заключительный:_______________________ Диагноз установлен на основании жалоб________________________, анамнеза___________________________________________________, данных объективного исследования____________________________, данных инструментальных и лабораторных исследований_________. Проведено лечение (операции, фармакотерапия, физиолечение)____. В ходе проведенного лечения: выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен. При выписке состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности______________________________. Рекомендовано______________________________________________. Особенности клинического случая и лечения заболевания__________.
КРАТКАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Омская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов
Преподаватель:
Ф.И.О. больного:
Диагноз (основной):
Куратор: Ф.И.О.
Студент группа курс факультет
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество:
Возраст:
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления:
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Операция (название, дата):
Вид обезболивания:
Осложнения после операции:
Жалобы больного на день курации и при поступлении:
История настоящего заболевания (Anamnesis morbid:
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Данные объективного обследования (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
Система дыхания:
Система органов пищеварения:
Мочевыделительная система:
Половая система:
Опорно-двигательный аппарат:
Нервная система:
Местный статус (Status localis): (подробно описывается орган или область локализации патологического процесса).
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Сопутствующее заболевание:
Осложнения:
Лечение: (обосновать консервативное или оперативное лечение).
ДНЕВНИК
Дата. Общее состояние. Физиологические константы (пульс, артериальное давление, частота дыхания, температура тела).
Описание локальных изменений. Описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое).
Перевязка: (что сделано при перевязке).
Назначения (режим, диета, лекарственные назначения, физиотерапевтические процедуры, подготовка к операции).
Лабораторные исследования.
Прогноз (для жизни, для здоровья).
ЭПИКРИЗ
Срок пребывания в стационаре.
Клинический диагноз.
Проявление заболевания (основные синдромы).
Применяемое лечение.
Течение болезни у данного больного.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Рекомендации при выписке.