2020-08-05
221
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тяжёлое психическое состояние, возникающее в результате единичного или повторяющихся событий, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации[⇨].
При ПТСР на протяжении более месяца после психологической травмы сохраняется группа характерных симптомов, таких как психопатологические репереживания (флешбэки), избегание того, что может активировать воспоминания о травме, ночные кошмары и высокий уровень тревожности. Иногда имеют место диссоциативные реакции и амнезия (отсутствие воспоминаний о травмирующем событии) [⇨]. Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события[⇨]. ПТСР может привести к возникновению таких проблем, как депрессия, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, аддикции, суицидальное поведение, агрессивность[⇨]. У детей и подростков клиническая картина ПТСР зависит от возраста[⇨].
Тяжесть ПТСР значительно варьируется. При лёгкой форме ПТСР сохраняется способность к хорошему функционированию в профессиональной сфере и в области межличностных отношений. В самых тяжёлых случаях пациент совершенно неспособен нормально функционировать; его состояние выглядит как хроническое психическое заболевание. Иногда такие пациенты получают диагноз шизофрения[⇨].
ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте, но у большинства людей после психотравмирующих событий ПТСР не развивается[⇨]. Риск возникновения ПТСР зависит от тяжести травмы[⇨], контекста ситуации[⇨], психологической и биологической (в том числе генетической) предрасположенности индивида[⇨].
ПТСР приводит к нарушениям функционирования мозга, нервной[⇨] и эндокринной систем[⇨] и иногда может иметь негативное влияние на физическое здоровье человека[⇨].
Механизм записи травматической информации в памяти (англ.)русск. значительно отличается от такового при обычных событиях. В этом случае происходят значительные нарушения в нормальной схеме обработки мозгом входящей информации[⇨]. В результате в дальнейшем то, что хотя бы отдалённо напоминает травмирующее событие («триггер»), будет автоматически (на уровне условного рефлекса) вызывать немедленную защитную реакцию всего организма, иногда без осмысления на уровне сознания происходящего и своей реакции на него. При этом повторное переживание травматического воспоминания будет восприниматься как реальная опасность, имеющая место «здесь и сейчас», а не в прошлом[⇨]. Из-за особенностей сохранения информации о травме в структурах мозга травматические воспоминания (в отличие от обычных воспоминаний) появляются независимо от желания человека, часто в форме флешбэков или ночных кошмаров. При этом невозможно усилием воли перестать думать о событии. Травматические воспоминания не изменяются благодаря поступлению новой информации. Например, в момент события человек мог думать, что погибнет. В дальнейшем он понимает, что он жив и вне опасности, но при активации травматического воспоминания он снова чувствует сильный страх, как если бы ему грозила смерть[⇨].
Даже если ничто в текущей ситуации не напоминает травму, организм продолжает пребывать в состоянии хронического стресса[⇨]. Часто на уровне подсознания индивид воспринимает каждую новую ситуацию как схожую с первичной травмой. Он может бессознательно воспроизводить те защитные реакции, которые имели место в момент первичной травмы. По этой причине его защитные реакции становятся негибкими и неадекватными в новых условиях[⇨]. Постоянно повышенная активность эмоциональных центров мозга ингибирует работу сознательной части мозга — это затрудняет контроль над эмоциями и мешает человеку использовать логику для анализа ситуации[⇨].
Лечение ПТСР включает психотерапию[⇨] и иногда применение психофармакологических препаратов[⇨]. Часто применяется сочетание разных терапевтических методов, поскольку ПТСР является сложным расстройством, которое проявляется одновременно на психологическом, биологическом и социальном уровнях[⇨]. Излечение может быть полным, но иногда отдельные симптомы становятся хроническими[⇨]. Положительным эффектом ПТСР иногда бывает личностный рост в период восстановления после травмы[⇨].
По данным исследований, ПТСР у женщины может усилить предрасположенность к развитию посттравматических симптомов у её будущих детей, в том числе на уровне экспрессии генов[⇨].
ПТСР может иметь место также у животных[⇨].
Психологическая травма приводит к развитию ПТСР приблизительно в 25—35 % случаев[3]. Приблизительно 60 % людей, переживших травму, продолжают страдать от значительных симптомов ПТСР через год после травмы[4]. Предполагается, что в целом по популяции приблизительно 7—10 % лиц имеет симптомы ПТСР[5]. У женщин риск возникновения ПТСР почти вдвое выше, чем у мужчин (при травме равной интенсивности)[6].
Исследователи отмечают сходство описаний симптомов психологической травмы в разные эпохи в разных культурах[7]. Уже в период античности появились описания симптомов, возникающих в результате травмирующих событий. Обнаружены письменные свидетельства боевых психических расстройств эпохи Ассирийского царства (1300 до н. э.)[8]. В источниках этого периода упоминаются «призраки убитых в сражениях врагов», преследовавшие ветеранов войн. По мнению специалистов, описанные симптомы схожи с теми, что наблюдаются у солдат, участвовавших в рукопашных схватках[9]. Геродот (450 год до н. э.) описывает случай слепоты, появившейся у воина, пережившего сильный испуг в ходе Марафонского сражения. Гиппократ (420 год до н. э.), Ксенофонт (401 год до н. э.) и Лукреций (55 год до н. э.), а также средневековый французский историк Жан Фруассар (1388 год) упоминают о возникновении снов на тему битв у участников сражений. В 1572 году после массовых убийств Варфоломеевской ночи молодой король Карл IX говорил, что его преследуют кошмары и видения окровавленных трупов; при воспоминании о событиях его волосы вставали дыбом. В 1654 году Блез Паскаль описал посттравматические симптомы, возникшие у него после того, как карета, в которой он находился, почти сорвалась с моста. Французский психиатр Филипп Пинель в начале XIX века описал посттравматические состояния у людей, переживших психологические травмы в ходе Французской революции и наполеоновских войн. Хирурги в армии Наполеона описали состояние спутанности сознания и ступора у солдат, рядом с которыми в бою пролетело пушечное ядро; это состояние они назвали «синдромом ветра от пушечного ядра (фр.)русск.»[8][10].
В Соединённых Штатах Америки первые исследования военного посттравматического стресса начались в период Гражданской войны[11]. Американский врач Якоб Мендес да Коста описал состояние, которое он назвал «солдатским сердцем» (англ.)русск.: при этом синдроме кардиологические симптомы возникали от пережитого ранее страха или нервного истощения[10].
Американский врач Уэйр Сайлас также описал случаи истерических симптомов (см. Истерия у мужчин (англ.)русск.) у участников боевых действий. В 1888 году немецкий невропатолог Герман Оппенгейм предложил термин «травматического невроза», в клинической картине которого проявлялись навязчивые воспоминания о событии, расстройства сна, кошмары, избирательные фобии и эмоциональная неустойчивость. Этот термин в дальнейшем использовали немецкие психиатры Карл Крепелин (1894) и Рихард фон Крафт-Эбинг (1898)[8].
В конце XIX века во Франции и Англии появилось большое количество статей о потере памяти, которая наблюдалась у жертв железнодорожных катастроф[12]. В эту эпоху возник диагноз «железнодорожный позвоночник (англ.)русск.» (Railway spine), поскольку врачи считали, что психологические симптомы у жертв железнодорожных катастроф появлялись из-за сдавливания позвоночника[13]. В США этот термин был заменен термином «железнодорожный мозг» (Railway brain). Врачи описывали симптомы, возникающие у жертв железнодорожных катастроф, такие как изменение тепловой чувствительности, походки, рефлексов, почерка, пищеварения, дыхания, памяти, ритмики сна, сексуальной потенции. При этом симптомы могли появиться как сразу же после катастрофы, так и значительно позже, иногда даже через несколько месяцев[7].
В этот период Жан Мартен Шарко, Пьер Жане и Зигмунд Фрейд обнаружили, что некоторые симптомы истерии связаны с травмами, пережитыми в детстве, и в этом случае травмирующие воспоминания постоянно возникают в сознании взрослого индивида, вызывая чувство сильного страха. Также Шарко описал случай, когда у пациента появился паралич ног после того, как его сбила повозка, хотя ни его ноги, ни нервы не были повреждены. При этом пациент не мог вспомнить, что произошло в момент травмы, кроме колёс повозки и страха, что он сейчас будет раздавлен[14]. Связав истерию с пережитыми травмами, Шарко отверг распространённую в его время идею о том, что истерия встречается главным образом у женщин (см. Женская истерия (англ.)русск.), гомосексуалистов или мужчин из обеспеченных слоев общества[15].
Жане, который помогал Шарко создавать лабораторию для исследований истерии, в 1889 году опубликовал первое научное описание посттравматического расстройства в книге «Психический автоматизм» («Automatisme psychologique»). В частности, Жане обнаружил, что жертвы психологических травм постоянно воспроизводят поведение, эмоции и телесные ощущения, которые у них возникли в момент травмы[14]. Жане считал, что причиной травмы является неподготовленность индивида к событию, из-за чего возникает снижение способности к действию или к адаптации[7].
Особое значение психическая травма приобрела в период русско-японской войны, из-за применения созданных по последнему слову техники артиллерийских орудий[7]. В 1904 году с самого начала войны российские психиатры настаивали на том, что пациенты с психическими расстройствами должны быть признаны больными, а не симулянтами, и по этой причине они имеют те же права, что и раненые. Кроме того, медики требовали, чтобы эти пациенты помещались в особые палаты, где они были бы избавлены от насмешек и издевательств со стороны остальных пациентов. Однако данные требования вызывали недоверие и сарказм со стороны руководства. Но проблема становилась все более серьёзной, и в конце концов по просьбе военно-медицинских властей Красный Крест создал комиссию из известных психиатров для разработки плана ухода за психически больными[16]. Это решение считается моментом рождения военной психиатрии[17]. Российские психиатры Автократов П. М. и Озерецкий Н. И. писали о нервных расстройствах, возникающих у участников боев[7]. В 1908 году немецкий врач Хонигман (Honigman), волонтёр Красного креста в русско-японской войне, ввёл термин «военного невроза»[8]. В этот период российская пресса стала регулярно публиковать статьи о солдатах, потерявших рассудок, вплоть до того, что иногда целые полки сходили с ума. В газетах сообщалось также о прибытии психиатрических эвакуационных поездов в города европейской части России. Параллельно с этим появились профессиональные медицинские публикации по этому вопросу[16].
В период Первой мировой войны было зарегистрировано около 80 тыс. случаев посттравматических расстройств; при этом некоторые военные теряли память, зрение, слух, обоняние, вкус, способность ходить. В этот момент основным диагнозом стал так называемый «снарядный шок[en] *», введенный в обиход английским психиатром Ч. С. Майерс (англ.)русск.[7]; этот термин в первую очередь относился к психологическим травмам, возникшим в результате артиллерийских атак[16]. В своих исследованиях Майерс определил отличия между неврологическим расстройством вследствие контузии от разрыва снаряда и психологическим «снарядным шоком». Майерс также обнаружил сходство между военными неврозами и истерией[11]. В одном из исследований ветеранов Первой мировой войны, страдающих от синдрома, названного «тревожное сердце», была измерена частота сердечных сокращений до и после предъявления испытуемым стимулов, похожих на звук взрыва и вспышки пламени во время бомбардировок. В этом исследовании ветераны с синдромом «тревожное сердце» действительно демонстрировали увеличение частоты сердечных сокращений при предъявлении стимула, чего не наблюдалось у ветеранов контрольной группы[11]. Майерсу удалось добиться создания центров реабилитации рядом с линией фронта, в дальнейшем этот принцип неотложной помощи был также использован в американской армии[7].
В это же время психоаналитик Шандор Ференци описал такие посттравматические симптомы, как исчезновение либидо, психологическая регрессия (появление менее зрелых и менее адекватных форм поведения) и патологические изменения личности. Фрейд в своём эссе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) предположил, что травма нарушает механизм психологической защиты индивида[8]. В книге «Исследования истерии» Фрейд привёл случай своей пациентки Эммы Экштейн, которая, по мнению Фрейда, начала страдать истерическими симптомами в результате пережитой психологической травмы (в возрасте восьми лет она стала жертвой сексуальных домогательств). Эти наблюдения легли в основу разработанной Фрейдом «теории соблазнения (англ.)русск.»[18].
Лечение ПТСР с помощью тёплых ванн, 1915 год
Во время Первой мировой войны признание военного посттравматического расстройства как заболевания привело к тому, что в Англии, Франции и Германии ветераны с этим расстройством получили право на пенсии и лечение. В это же время появилось большое количество литературных произведений на данную тему, что привлекло общественное внимание к проблеме. В России в начале Первой мировой войны было создано «Общество военной психологии», а также несколько аналогичных гражданских организаций. Российские медики использовали опыт русско-японской войны для диагностирования и лечения травматических расстройств. В 1914 году психиатр Н. Н. Баженов опубликовал статью, в которой описал сходство между военной психологической травмой и состоянием жертв Мессинского землетрясения и циклона на Азовском море. Он отмечал состояние «оглушения и отупения», а также «индифферентное и благодушное» отношение к факту гибели собственной семьи у некоторых лиц и полную амнезию на период катастрофы и последующий период[7]. Баженов также подчёркивал, что в обоих случаях за первоначальным смятением следовало полное безразличие к собственной участи, проявлялась также повышенная раздражимость, желание плакать, неспособность сосредоточиться. По мнению Баженова, это доказывало, что психически нормальный человек может заболеть, даже если его физическому здоровью не был нанесён ущерб. В 1914 году психиатр О. Б. Фельцман сравнил психическое состояние жертв погромов с симптомами, наблюдаемыми в военное время[16].
Отрешённый взгляд (взгляд на две тысячи ярдов) бойца морской пехоты после битвы за атолл Эниветок
обнаружены не только у участников боевых действий, но и у бывших узников концентрационных лагерей. Это состояние было названо KZ-синдромом (KZ-Syndrom, от немецкого Konzentrationslager-Syndrom). Американский психиатр Роберт Джей Лифтон в 1960 году описал посттравматические симптомы у жертв атомного взрыва в Японии[8].
В 1940 году американский психолог Абрам Кардинер провёл исследование на ветеранах Первой мировой войны и пришёл к выводу, что посттравматическое психологическое расстройство имеет особые симптомы. В том числе Кардинер одним из первых описал явления диссоциации («флешбэки»). Он также выявил три симптома, характерных для этого расстройства:
· нервная возбудимость и раздражительность[11];
· фиксация[en] на обстоятельствах травмирующего события;
· тенденция к уходу от реальности.
В 1945 году в США в разговорном языке появился термин «Взгляд на две тысячи ярдов» для описания несфокусированного взгляда, часто наблюдаемого у солдат, перенёсших боевую психическую травму[19].
Помимо исследований военных травм, в 1942 году важное исследование проблемы было проведено благодаря работе по помощи пострадавшим от грандиозного пожара в клубе «Коконат Гроув» в Бостоне. В частности, психиатрами впервые были описаны стадии переживания острого горя[7].
В период, последовавший за войной во Вьетнаме, помимо уже известных симптомов было также описано возникновение аддикций у тех, кто ранее принимал участие в боевых действиях. По данным статистики, посттравматические симптомы проявились у 700 000 американских ветеранов этой войны[8]. В этот же период феминистское движение в Соединённых Штатах привлекло внимание общественности к тому факту, что у женщин — жертв сексуального насилия проявляются те же симптомы, что и у ветеранов войны во Вьетнаме[20]. Исследования проблемы привели к тому, что в новой версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) был введён термин «травматический невроз». В 1968 году этот термин заменили термином «посттравматическое расстройство» (Post Traumatic Stress Disorder, или PTSD)[8]. При этом в версии DSM-IV посттравматическое расстройство относилось к тревожным расстройствам, а в DSM-5 для него была создана отдельная категория[21]. Международная классификация болезней (МКБ) также включила в себя данный термин[8].
В 1987 году Гилл Стракер ввёл термин «травматическое расстройство в результате продолжительного стресса» (continuous post traumatic stress disorder, или CTSD), также называемое «пролонгированным посттравматическим стрессовым расстройством», для обозначения постоянного воздействия на психику людей высокого уровня насилия, конфликтов и политических репрессий. Этот термин к тому же применяется в случае ситуации постоянного воздействия на людей криминогенной обстановки, а также распространяется на представителей профессий, связанных с постоянным риском для жизни (полицейские, пожарные, работники спасательных служб)[22].
В 80-х годах XX века началось изучение биохимических сдвигов, а с 90-х годов — функциональных и структурных изменений мозга при ПТСР с помощью методов нейровизуализации[23].
До 1980-х годов ПТСР было мало известно широкой публике, но в настоящее время оно часто упоминается в средствах массовой информации в связи с катастрофами, военными конфликтами, насилием над детьми и т.д[24].
В России психологические проблемы участников Первой мировой и Гражданской войн изучали С. Крайц, П. Ганушкин, Ф. Зарубин, В. Бехтерев[11]. В период Великой Отечественной войны для обозначения ПТСР использовалось большое количество диагностических формулировок, таких как «экзогенная реакция», «реактивное состояние», «реактивный психоз», «реактоз», «реактивная неврастения», «неврастеническая реакция», «истеро-травма», «реактивный невроз», «функциональный невроз», «персононевроз», «травматическая неврастения», «травматическая психастения», «невротические психогенные реактивные состояния» и т. д.[25] После войны исследования ПТСР продолжили В. Гиляровский, Е. Краснушкин. Изучением психологических проблем лиц, получивших травмы, не связанные с войной, занимались Л. Брусиловский, Н. Бруханский, Т. Сегалов[11]. По мнению военного историка Е. С. Сенявской, советские военные медики продолжали вести исследования в этой области, но собранная ими информация оставалась секретной, к ней до сих пор допускается лишь очень узкий круг специалистов[26]. В России начало активного изучения проблемы совпало с процессом реформ в обществе. В начале 1990-х была создана лаборатория посттравматического стресса и психотерапии при Институте психологии РАН под руководством Н. В. Тарабриной, а также лаборатория при Академии управления МВД под руководством И. О. Котенева. В 1991 году в Москве также появилось Психологическое общество травматического стресса, его задачей стало объединение исследовательской работы специалистов России и стран СНГ в области изучения данной проблемы. Одновременно проводились исследования при Главном управлении воспитательной работы Вооружённых сил РФ[11].
Что касается ПТСР у детей, то диагноз этого расстройства у ребёнка младше 12 лет был официально включён в «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (версия DSM-III) в 1980 году. До этого момента лишь очень небольшое количество исследований было посвящено данной проблеме; считалось, что посттравматическое состояние у ребёнка является преходящим и не имеющим долгосрочных последствий. С 1990-х годов проблеме уделяется большое внимание, и в ходе исследований выяснилось, что посттравматический стресс может оказать серьёзное и долговременное негативное влияние на развитие ребёнка[27].
Обычно ПТСР возникает при событиях, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека[28]. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит[29]. Травма может быть вызвана, например:
· военными действиями (см. Боевая психическая травма);
· природными и техногенными катастрофами;
· террористическими актами;
· насилием, пытками;
· сексуальным насилием (См. Синдром травмы сексуального насилия (англ.)русск.);
· несчастными случаями;
· длительными или тяжёлыми болезнями, особенно сопровождающимися сильным повышением температуры тела;
· отравлениями;
· хирургическими операциями, медицинскими манипуляциями, применением общего наркоза[30](см. также Аборт и психологическая травма, Интранаркозное пробуждение);
· смертью близких людей[30].
· странными и пугающими ощущениями, пережитыми в состоянии «бэд-трип» в результате приёма психоактивных веществ из группы психоделиков. Даже использование каннабиноидов может привести к возникновению ПТСР, особенно если эти наркотики применялись одновременно с алкоголем или если это первый опыт подобного рода для индивида[31];
· ПТСР может также возникнуть у лиц, которые были вынуждены применять насилие, например, участвуя в убийствах или пытках (см. Травма агрессора (англ.)русск. и Моральная травма (англ.)русск.). Это может вызвать особую форму ПТСР, называемую «Perpetration-or participation-induced traumatic stress» (сокращённо PITS) с типичной картиной ПТСР (флешбэки, кошмары, избегание и т. д.)[32].
В более широком смысле психологической травмой может считаться событие, которое осталось заблокированным на уровне психики. Его можно отнести к травме, если это вызывает разнообразные проблемы на уровне эмоций и поведения, а также физиологические симптомы[33].
Существуют 2 типа травматических ситуаций, которые приводят к ПТСР с несхожей клинической картиной.
Простая травма
Краткосрочное, как правило, неожиданное событие (например, сексуальное насилие, природная катастрофа), которое обычно несёт угрозу для индивида и превосходит его возможности в отношении самозащиты. Такое событие оставляет очень яркий, конкретный и неизгладимый след в памяти. Индивид может в дальнейшем видеть сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события. При травмах этого типа для ПТСР в основном характерна классическая для данного расстройства клиническая картина. Чаще, чем при травме второго типа, возникают такие симптомы, как высокая физиологическая реактивность, повторное переживание травмы, навязчивые мысли, связанные с событием, и избегание того, что напоминает травмирующую ситуацию.
