ОТВЕТ: Длительным сдавливанием называется компрессия мягких тканей свыше 2 часов. На первый план выступает длительное ишемическое поражение больших мышечных массивов. СДС возникает при травме главным образом мышц и кожи, в меньшей степени клетчатки и сухожилий.
Данный вид тяжелой механической травмы был признан в качестве самостоятельной клинической формы после описания Коимерсом (1909 г.) пораженных при землетрясении.
В 1942 г. английский врач Байуотерс описал краш-синдром (крашинг) в период воздушных бомбардировок Лондона в годы второй мировой войны, в буквальном переводе означает раздавливание, раздробление.
В научной литературе используется свыше 30 наименований этого патологического процесса: «синдром длительного сдавливания», «синдром длительного раздавливания», «тяжелая компрессионная травма», «краш-синдром», «краш-травма», «травматический токсикоз», «компрессионный синдром», «травматическое сжатие конечностей», «синдром размозжения», «миоренальный синдром», «синдром освобождения», «синдром рециркуляции» и т.д.
Длительным сдавливанием называется компрессия мягких тканей свыше 2 часов. На первый план выступает длительное ишемическое поражение больших мышечных массивов. СДС возникает при травме главным образом мышц и кожи, в меньшей степени клетчатки и сухожилий.
Синдром длительного раздавливания (СДР) сопровождается не только нарушением целостности мышц, ему часто (в 65 % случаев) сопутствуют переломы крупных трубчатых костей конечностей.
Сдавливание полых частей тела (грудь, живот, голова) не приводит к развитию СДС.
Турникетный шок - поступление в кровь накопившихся в конечности, лишенной кровоснабжения, токсических веществ, после снятия длительно лежавшего жгута.
Синдром позиционной компрессии тканевых массивов, целой конечности, наступает под влиянием тяжести собственного тела. Встречается при алкогольных и др. интоксикациях, коматозных состояниях, когда на протяжении многих часов не изменяется положение тела, что вызывает блокаду регионарного кровообращения и некроз мышц.
Патогенез СДС:
В периоде компрессии, в результате длительной ишемизации от сдавливания большей массы мягких тканей в них возникают необратимые изменения, приводящие к массивному цитолизу и миолизу. Начиная с момента реперфузии (период декомпрессии), из поврежденных тканей в кровь попадает большое количество недоокисленных токсических продуктов клеточного распада, главным образом из мышц и кожи (ишемические токсины). В результате этого происходит поражение жизненно важных органов и систем (сердце, мозг, лёгкие, печень, почки, система крови). Наиболее токсичными продуктами распада мягких тканей, попадающими в кровь, являются ионы К, Са, фосфора, миоглобин, среднемолекулярные фракции белка и др. Миоглобин на фоне ацидоза образует в крови нерастворимые частицы и «забивает» почечные канальцы, постепенно блокируя выделение мочи. На фоне болевого шока, гипотонии и блокады миоглобином почечных канальцев, развивается характерная для СДС острая почечная недостаточность, вплоть до анурии (в норме миоглобин и моче отсутствует).
Под действием ишемических токсинов падает тонус сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к перемещению жидкой части крови в мягкие ткани и как следствие к дефициту ОЦК, гипотензии, отекам (особенно ишемизированных тканей).
Болевой шок от сдавливания, является только неблагоприятным фоном, на котором решающую роль в патогенезе СДС играет ишемический фактор с последующей реперфузией мягких тканей.
Клиническая картина СДС.
В периоде компрессии у большинства пострадавших сознание сохранено, но нередко развивается депрессия, которая выражается в апатии, заторможенности или сонливости. У других отмечается возбуждение. Они кричат, жестикулируют, требуют оказать помощь. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела, жаждой, затрудненным дыханием.
При тяжелой компрессионной травме развивается травматический шок, особенно в случаях сочетанного повреждения головы, грудной клетки, живота.
В периоде декомпрессии различают несколько стадий (или периодов):
I стадия (ранняя). Общие проявления: обусловлена развитием эндогенной интоксикации, длится до 3-х суток; отмечается шок; острая дыхательная недостаточность; снижение диуреза.
Местно: Конечность отечная; кожа бледная лакового цвета или красная с багровыми участками (за счет присутствия миоглобина) и геморрагическими пузырями. боли в конечности, пояснице.
II стадия (промежуточная). Общие проявления: длится от 4 до 18 суток (иногда до 1,5 месяцев). период острой почечной недостаточности; нарастает анемия; резко снижается диурез вплоть до анурии; в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатина, что служит предшественником развития уремии; нарастает ОПН; иногда развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность; гиперкалиемия проявляется в виде резкой мышечной слабости, судорог, иногда сопровождается галлюцинацией, брадикардией; гипергидратация развивается при интенсивной инфузионной терапии, неограниченном приеме жидкости на фоне олигоурии. АД повышается до 160 - 200 мм. рт. ст. отмечается пастозность, цианоз, общий отек, напряженный пульс, сухой кашель, увеличение печени. Гипергидратация может проявляться отеком мозга.
Местно: нарастает отек конечностей освобожденных от сдавливания; на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. отек конечности постепенно спадает; боли в конечности уменьшаются; присоединяется гнойная инфекция, некрозы тканей кожи. Ткани начинают отторгаться, образуя обширные раны.
Возможна генерализация инфекции в виде раневого сепсиса.
III стадия (восстановительная). Общие проявления: 3 - 5 недель наступает постепенное разрешение ОПН;
улучшение общего состояния;
Местно: исчезает отек конечности; затухают проявления гнойных процессов; закрываются раны - естественным или оперативным путем.
Иногда выделяют и четвертую стадию (период) остаточных явлений. Местно: атрофия мышц; контрактуры суставов; невриты; хронические остеомиелиты; артриты. Функции конечностей полностью восстанавливаются только у 30% пострадавших.
Тяжесть клинического течения СДС напрямую зависит от длительности компрессии и масштабов разрушения тканей.
Легкая форма отмечается при сдавлении 1-го сегмента конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется легкими нарушениями гемодинамики и отсутствием ОПН. Местно наблюдается умеренный отек конечности. Летальность редка.
Средне-тяжелая форма наблюдается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 2 часов. Характеризуется более выраженными нарушениями гемодинамики и развитием ОПН. Имеется выраженный отек в зоне сдавления. Смертность составляет до 30%.
Тяжелая форма развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 4 - 7 часов. Течение осложняется явлениями шока и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3 недель. Летальность 50 - 70%.
Крайне тяжелая форма: при раздавливании двух конечностей с экспозицией 8 ч. и более. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1 - 2 суток на фоне ССН.
Организация догоспитальной помощи пострадавшим с СДС.
В условиях чрезвычайной ситуации целесообразно различать:
- травму в компрессионном периоде (до освобождения от сдавливания), характеризующейся отсутствием выраженного ишемического токсикоза (гибели пострадавших не наблюдается, токсикоз можно предупредить).
- травму в декомпрессионном периоде (после освобождения от сдавливания), характеризующейся развитием ишемического токсикоза, лечение которого необходимо проводить в стационарных отделениях.
Главнейшую роль в догоспитальной помощи играет фактор времени.
Освобождение пострадавших от компрессии в первые 2 часа с момента ее начала независимо от массы сдавленных или раздавленных тканей дает наибольший эффект. В этот период все изменения обратимы, не опасны для жизни пострадавших. Именно создание условий для освобождения максимально большего числа пострадавших в первые 2 часа после возникновения компрессионной травмы (особенно при компрессии большой массы мягких тканей) является главным мероприятием профилактики ишемического токсикоза на догоспитальном этапе - этапе первой медицинской и доврачебной помощи.
Ишемический токсикоз у пострадавших с легкими формами компрессионной травмы проявляется незначительно и не угрожает жизни пострадавшего в силу того, что масса ишемических тканей настолько мала, что собственные детоксикационные системы организма (печень, почки и др.) способны обезвредить организм от ишемических токсинов, поэтому освобождение от компрессии пострадавших с легкими формами компрессионной травмы следует продолжать и после истечения положенного времени (более 2 ч.) с момента начала травмы.
Оказание помощи пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой продолжительностью более 2 ч. или при неизвестном сроке от начала травмы должны быть направлены на профилактику возникновения ишемического токсикоза и доставку пострадавших в специализированные лечебные учреждения без признаков токсикоза или с минимальными признаками.
Ставить на первый план декомпрессию у таких пострадавших нецелесообразно. Главное - извлечь пострадавшего из-под завала таким образом, чтобы не допустить восстановления кровотока на период транспортировки.
Таким образом, с момента начала массового поражения в течение первых 2 ч., следует мобилизовать все силы и средства спасательных служб для освобождения пострадавших от сдавлений, независимо от массы поврежденных тканей, при этом риск развития ишемического токсикоза минимален.
После освобождения → обезболивание → дают солено-щелочное питье → накладывают шину → холод → эвакуация в травматологическое отделение.
После двух часов пострадавшие, в зависимости от массы сдавленных тканей, подразделяются на две группы:
- с легкими СДС;
- тяжелыми СДС.
Легкие формы: сдавлены кисть, предплечье; кисть и предплечье вместе; стопа. При легкой форме следует:
- продолжить освобождение от сдавливания (при этом развитие ишемического токсикоза не наблюдается), дать обезболивающее; дать питье; провести иммобилизацию; наложить холод на поврежденную конечность; эвакуировать пострадавшего в травматологическое отделение.
Тяжелые формы: сдавлены плечо, вся верхняя конечность, бедро, голень, вся нижняя конечность и более, пострадавший находится под компрессией более 2-х часов
Мероприятия медицинской помощи строятся в следующем порядке: При массовом поражении последовательность оказания помощи может изменяться:
1.Обезболивание;
2.Солено-щелочное питье;
3. Наложение жгута выше места сдавления (если сдавлена вся конечность - на корень конечности);
4.Освобождение от сдавления;
5.Наложение тугой повязки эластичным бинтом;
6.Снятие жгута;
7. Проведение транспортной иммобилизации;
8.Охлаждение поврежденной конечности;
9.Инфузионная терапия во время транспортировки;
10. Эвакуация в реанимационное отделение.
Смысл изменения последовательности спасательных медицинских мероприятий в условиях массовых поражений в том, чтобы как можно быстрее избавить большое число пострадавших от сдавления, при этом проведя все необходимые мероприятия по предупреждению ишемического токсикоза.
Лечение СДС
Лечение пострадавших должно быть комплексным, с соблюдением этапности и преемственности оказания лечебных пособий, направленное на активное предупреждение основных осложнений (шок, интоксикация, ОПН).
На догоспитальном этапе: максимально раннее ощелачивание организма; эффективное обезболивание; предупреждение плазмопотери.
В условиях стационара проводится дальнейшая детализация диагноза СДС и определяется тактика лечения: неотложная коррекция ацидоза, гиперкалиемии, гиповолемии; введение диуретиков; предупреждение гнойно-инфекционных осложнений (Никакие АБ не окажут защитного действия от инфекции до тех пор, пока остаются неудаленными некротизированные ткани); при развитии ОПН - применение гемосорбции, экстракорпорального гемодиализа.
В период реабилитации: общеукрепляющее лечение; профилактика осложнений.
Чрезвычайно важно в ранние сроки оценить жизнеспособность конечности и по показаниям провести неотложную некрэктомию или ампутацию.
Представляются необоснованными рекомендации ампутировать конечность на месте ЧС (без освобождения ее), если продолжительность раздавливания превышает 15 ч. Дело в том, что характер повреждения, а не сроки травматического воздействия, главным образом, предопределяют некроз; при таком подходе возможна ампутация жизнеспособной конечности.
2020-08-05
197
