Исследование суставов

 

Объективное исследование суставов и околосуставных тканей включает:

• осмотр,

• пальпацию,

• перкуссию,

• аускультацию,

• определение окружности конечностей над суставами,

• исследование активных и пассивных движений в суставах.

Физическому исследованию доступны большинство суставов человеческого тела, особенно на суставы конечностей. Суставы, погруженные в мягкие ткани (межпозвонковые, реберно-позвонковые, нижнечелюстные, тазобедренные), исследовать трудно, а иногда невозможно. С особой тщательностью должны обследоваться те суставы, со стороны которых у пациента имеются какие-либо жалобы, а также суставы с объективными признаками отклонений от нормы.

К обязательным правилам физического исследования суставов и околосуставных тканей относят:

• достаточное обнажение тела, конечностей;

• доступность к исследуемым суставам со всех сторон;

• исследование суставов и периартикулярных тканей в покое в вертикальном, а затем в горизонтальном положении в условиях максимального расслабления;

• исследование активных и пассивных движений в суставах;

• не начинать исследование с того сустава, на который указывает пациент или где имеются явные признаки неблагополучия; исследуется в первую очередь симметричная здоровая сторона, как индивидуальный эталон для сравнения.

Человеческий организм имеет 187 суставов. По виду соединения костей выделяют непрерывное соединение - синартроз и прерывное соединение - диартроз (рис. 75).

Синартроз - непрерывное, неподвижное или малоподвижное соединение костей может быть в виде синдесмоза, синхондроза, синостоза.

Синдесмоз - соединение костей с помощью фиброзных перепонок (кости предплечья, голени), связок, а также швов между костями черепа.

Синхондроз - хрящевое соединение костей с помощью гиалинового хряща (первое ребро и грудина) или волокнистого хряща между телами позвонков. Синхондрозное соединение отличается прочностью, упругостью, рессорными свойствами.

Синостоз - костное соединение двух костей между собой, развившееся у взрослых на месте синдесмоза или синхондроза (синостоз подвздошной, лобковой и седалищной костей таза).

Диартроз - прерывное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевой суставной полости. Сустав на зывается простым, если он образован двумя костями, и сложным, если он объединяет более двух костей. При переломе трубчатых костей может образоваться ложный сустав - псевдоартроз.

 

Рис. 75. Виды соединения костей.

Синдесмоз - соединение костей черепа, желтые связки позвоночника (1, 2);

Синходроз - соединение первого ребра и грудины (3), соединение между телами позвонков (2);

Диартроз - прерывное соединение костей (4);

Синостоз - соединение костей таза (5).

По форме сочленяющихся костных поверхностей суставы подразделяются на (рис. 76):

• плоские (пример - суставы запястья);

• шаровидные (пример - плечевые, тазобедренные);

• эллипсовидные (пример - пястно-фаланговые);

Рис. 76. Виды сочленений костей (Р.Д. Синельников).

1 - шаровидный сустав («шар в лузе») - плечевой сустав;

2 - разновидность шарового сустава («чашеобразный сустав») - тазобедренный сустав;

3 - разновидность блоковидного сустава («винтообразный сустав») - голеностопный сустав;

4 - элипсовидный сустав - лучезапястный сустав;

5 - цилиндрический (вращательный, «стержень в петле») - проксимальный луче-локтевой сустав;

6 - блоковидный сустав - межфаланговый сустав;

7 - седловидный сустав - сочленение трапециевидной и второй пястной костей.

• блоковидные (пример - локтевые);

• седловидные (пример - пястно-запястные суставы первых пальцев);

• цилиндрические вращательные (пример - лучелоктевые);

• колесовидные (пример - сустав I шейного позвонка);

• мыщелковые (пример - коленные).

Основные элементы сустава: эпифизы сочленяющихся костей, суставной хрящ, суставная капсула, суставная полость, синовиальная жидкость. Вспомогательные элементы сустава: связки, хрящевые диски, мениски, суставные губы, завороты, синовиальные сумки.

Подвижное суставное сочленение состоит из эпифизов костей, обращенных друг к другу и имеющих суставные поверхности. Между эпифизами имеется суставная щель, вокруг них - суставная капсула. В одних сочленениях эпифизы хорошо прилежат друг к другу (конгруэнтны), например, в тазобедренном суставе, в других - они инконгруэнтны, что компенсируется хрящевыми и другими артикулярными элементами (коленный сустав).

Суставная поверхность эпифизов обычно покрыта гиалиновым хрящем, она гладкая, увлажнена суставной жидкостью. Физиологическая функция хряща заключается в обеспечении лучшего прилегания суставных поверхностей, амортизации при нагрузках и уменьшении трения сочленяющихся поверхностей. Хрящ до 75% состоит из воды, до 70% сухого веса хряща составляет коллаген, придающий хрящу упругость и эластичность.

Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканую пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула имеет наружный слой - фиброзную сумку, и внутренний - синовиальную оболочку. К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.

Синовиальная оболочка в наружном слое содержит нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды. Она покрывает также внутренние суставные связки. В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания, называемые заворотами. Особенно это выражено в коленном суставе. Внутрь сустава от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы разной длины - синовиальные ворсинки. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава. Ее количество в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Она имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная, вязкая, ее плотность 1010, на 95% состоит из воды, белка содержит 3%, фибриногена нет. Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанным с гиалуроновой кислотой. Она выполняет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей. Внутри сустава всегда поддерживается отрицательное давление.

В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски (коленные, нижне-челюстные суставы), состоящие из соединительной ткани и покрытые тонким слоем хряща. Они выполняют функцию амортизаторов и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.

Периартикулярные ткани состоят из мышц, связок и сухожилий, синовиальных сумок, они укрепляют сустав, способствуют его нормальному функционированию. По внесуставным соединительнотканым прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение суставов происходит через сеть анастомозирующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризована. Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо. Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервам сосудистых сплетений. Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.

Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы - дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.

Синовиальные сумки - это небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, локализующиеся вблизи суставов (рис. 77). Насчитывают их более сотни. Они залегают между сухожилием и костью, между кожей и фасцией, их величина от 0,5 до 5 см в диаметре. Сумки могут возникнуть на культях после операции, вблизи экзостозов, костных мозолей, на верхушке свода черепа у лиц, переносящих тяжести на голове. Синовиальные сумки обеспечивают изоляцию и лучшее скольжение трущихся поверхностей.

Рис. 77. Синовиальные сумки области тазобедренного, коленного, локтевого суставов и ахиллова сухожилия.

Связки - соединительнотканые образования, участвующие в непрерывном соединении костей (синдесмоз) и укреплении сустава, удержании сухожилий. Они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон.

Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им выдерживать большие нагрузки. Связки, состоящие из эластических элементов, способны растягиваться в 2,5 раза, а после прекращения нагрузки возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают желтые связки позвоночника (рис. 78). Связки могут располагаться вне капсулы сустава, а также в капсуле сустава в виде ее утолщения. Некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри коленного сустава имеется 5 связок, самые мощные из них крестообразные, удерживающие сочленяющиеся кости от смещения вперед и назад.

Рис. 78. Желтые связки позвоночника, располагающиеся между дугами позвонков.

Рис. 79. Удерживающие связки разгибателей области голеностопных суставов.

Функционально связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечивают стабильность сустава, некоторые связки тормозят и ограничивают движения в суставе или выполняют направляющую функцию (рис. 79). Связкам принадлежит большая роль в поддержании статики тела, его частей.

Осмотр

Оценка состояния суставов начинается с момента появления пациента перед врачом. Надо внимательно следить за тем, как он входит в кабинет, каковы выражение его лица и манера излагать свои ощущения, как он передвигается, садится, встает, раздевается, укладывается на кушетку для осмотра, встает с кушетки. Все это позволяет предположить локализацию процесса, выраженность и даже характер патологии суставов. Тщательно анализируется походка, осанка, рост, длина туловища и конечностей, о чем говорилось ранее, а также положение пациента в кровати. При многих болезнях суставов формируются специфические позы тела и положения конечностей, положение пациента в постели.

Осмотр суставов проводится с оценкой следующих параметров:

• величина,

• форма,

• симметричность,

• состояние кожи и подкожной клетчатки над суставом,

• состояние прилегающих к суставу тканей (мышцы, сухожилия, фасции, влагалища, синовиальные сумки).

Величина и форма суставов здорового человека зависят от локализации и строения сустава, характера окружающих тканей. Эталоном нормального сустава может быть парный сустав исследуемого при одностороннем поражении, либо сустав другого здорового человека. Большинство заболеваний суставов и окружающих тканей (травма, воспаление, дистрофия, опухоль) проявляются изменением величины и формы суставов, однако существуют болезни, при которых внешние качества суставов не меняются.

Изменения величины и формы суставов в патологии могут быть незначительными в виде сглаженности контуров:

• сглаженность контура - легкая степень поражения сустава, при этом исчезают естественные западения вокруг сустава за счет отека синовиальной оболочки и капсулы.

Более значительные изменения - припухлость, дефигурация и деформация:

• припухлость - разлитая опухоль в области сустава вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при синовите, что проявляется потерей нормальных очертаний и увеличением сустава в объеме (рис. 80);

• дефигурация - неравномерное изменение сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем и в периартикулярных тканях, гипертрофии синовиальной оболочки, выпота в завороты суставной капсулы, бурсита; сустав принимает неправильную форму за счет изменений мягких тканей (рис. 81);

• деформация - наиболее тяжелое поражение сустава, проявляющееся грубыми изменениями его формы вследствие нарушений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, остеофиты, повреждение мышечно-связочного аппарата), (рис. 82, 83).

При осмотре тщательно обследуются как крупные, так и мелкие суставы кистей, стоп, при этом обращается внимание на состояние ногтей - наличие или отсутствие изменений их величины, формы, наличие исчерченности, разрушения пластинок (рис. 84), а так же такие признаки патологии, как барабанные палочки (рис. 85), веретенообразная форма пальцев (рис. 86), их деформация.

 

Рис. 80. Припухлость вдоль суставной щели голеностопного сустава при синовите этого сустава.

Рис. 81. Дефигурация коленных суставов при артрите (синовите). Имеется выпот в оба сустава, атрофия мышц бедра и голени, суставы приобрели шаровидную форму.

 

 

Р ис. 82. Деформация суставов кисти при ревматоидном артрите.

Рис. 83. Деформация суставов кисти при остеоартрозе, узелки Гебердена (1) и Бушара (2).

Рис. 84. Трофические изменения ногтевых пластинок при псориатической артропатии.

При осмотре суставов тщательно сравниваются между собой все парные суставы. Любой парный сустав по форме, контурам напоминает зеркальное отражение другого сустава. Любая асимметрия парных суставов по величине, форме, строению должна рассматриваться как признак патологии.

 

Рис. 85. «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

Рис. 86. Веретенообразная форма межфалангового сустава IV пальца при хроническом подагрическом артрите.

Кожные покровы над здоровыми суставами по окраске, структуре не отличаются от кожи других частей тела. При некоторых заболеваниях суставов окраска кожи над ними меняется: она становится розовой или красной при воспалении сустава и окружающих его тканей, бледной - при водянке сустава, цианотичной - при нарушении кровообращения в области сустава. На коже или под кожей при многих болезнях суставов, особенно воспалительных, при осмотре выявляются узелковые образования разной величины. Возможны ограниченные или распространенные кровоподтеки.

Осматривая сустав, необходимо оценить состояние мышц, сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок в окружении исследуемого сустава. Выявленные изменения в указанных структурах могут быть связаны с заболеванием суставов или быть проявлением самостоятельной патологии (рис. 87, 88).

Суставы, как и мышцы, осматриваются в покое, в условиях физиологических нагрузок, при пассивных движениях, а также с использованием специальных нагрузочных тестов.

Рис. 87. Ограниченная припухлость на наружной поверхности локтевого сустава при бурсите сумки локтевого отростка.

Рис. 88. Ревматоидные узлы в области локтевого сустава.

Пальпация

Пальпация суставов - важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко осмотр и пальпация проводятся одновременно. Пальпация направлена на:

• определение температуры и влажности кожи над суставами;

• выявление узелков и уплотнений кожи и подкожной клетчатки над суставами;

• выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;

• выявление отечности тканей над суставами и уплотнений глубоколежащих тканей;

• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках;

• исследование связочного аппарата суставов;

• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.

Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном положении исследуемого, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе; суставы нижних конечностей - в положении стоя, сидя, лежа на спине, а некоторые - лежа на животе. Важнейшее условие пальпации - доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях.

Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием кожи над суставом, что позволяет оценить состояние локальной температуры, влажности, выявить болезненность, узелковые образования в коже и под кожей, участки уплотнения кожи.

Рис. 89. Определение температуры кожи прикосновением тыльной поверхности III пальца.

Кожная температура определяется полсекундным прикосновением тыла кисти, второго или третьего пальца врача (рис. 89) сначала симметричной области над здоровым суставом, затем над больным. У здорового человека температура кожи над коленными и локтевыми суставами чаще имеет более низкую температуру, чем кожа над бедром, голенью, плечом и другими местами, влажность ее не отличается от влажности кожи других областей. Кожа здоровых гладкая, легко смещается, безболезненная, без узелковых образований и уплотнений.

Эластичность кожи исследуется обычным способом - захватыванием большим и указательным пальцами кожной складки в нескольких местах над суставом и в его окружении. У здоровых складка легко захватывается и расправляется, после компрессии ее между пальцами вмятины на коже не остаются.

Повышение или значительное снижение местной температуры и влажности кожи над суставом, снижение эластичности, утончение или утолщение кожной складки - это признаки острой или хронической патологии сустава и окружающих ее тканей.

Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить ряд признаков патологии суставов. У здоровых ладонь врача либо вообще ничего не ощущает, либо улавливает незначительные, непостоянные потрескивающие звуки. Постоянный хруст, пощелкивание, треск, ощущение глухих ударов или крепитации свидетельствуют о дистрофических изменениях поверхности хрящей, менисков, о воспалительных поражениях суставов, сухожильных влагалищ.

Глубокая пальпация сустава и окружающих тканей проводится одним или двумя пальцами - указательным и средним, иногда большим (рис. 90). Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение, либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита. Чаще во время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь - поддерживает голову пациента, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, так исследуются лучезапястный, коленный, локтевой суставы.

Рис. 90. Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов.

1 - ощупывание сустава со всех сторон одним или двумя пальцами;

2 - скольжение по исследуемой поверхности двумя или тремя пальцами, или ладонью;

3 - поперечное сдавление суставов захватом кистью;

4 - компрессия в области суставов одним или двумя пальцами;

5 - надавливание ладонями с целью смещения одной кости по отношению к другим;

6 - ощупывание сустава во время движений в нем.

При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, так выявляется избыточная жидкость в коленном суставе (метод баллотирования надколенника (рис. 91).

С помощью глубокой пальпации исследуются периартикулярные ткани, мышцы, связки, сухожилия, места прикрепления сухожилий к костям, синовиальные сумки, нервные стволы, сосуды вблизи суставов.

Рис. 91. Бимануальная пальпация коленного сустава. Выявление симптома баллотирования надколенника.

Глубокой пальпацией удается прощупать капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность и эпифизы сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, прощупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость в суставе.

Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее локализацию, распространенность, определить ее принадлежность к отдельным компонентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать болевые точки, типичные для определенных видов ревматологической патологии.

С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах используется метод глубокой компрессии - это места выхода спинно-мозговых корешков у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз (рис. 92, 93), болевые точки при фиброзите, места прикрепления сухожилий. Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка и связки вокруг сустава.

При пальпации суставной капсулы, суставной щели, связок, мышечных сухожилий необходимо менять угол соотношения суставных концов. Этим достигается расслабление некоторых мышц, периартикулярных тканей, сухожилий. Суставная щель в опреде ленных позициях сочленяющихся костей может расширяться и становиться более доступной исследованию.

-

Рис. 92. Выявление болезненности спинно-мозговых корешков методом глубокой компрессии большими пальцами.

Рис. 93. Пальпация подошвы.

Выявление подошвенного фасцита. Большим пальцем оказывается интенсивное давление.

В некоторых случаях пальпация проводится в условиях мышечного напряжения, либо при выполнении нагрузочного теста, что позволяет выявить локализацию боли, разрывы сухожилий, мышц, фасций, связок, мышечные грыжи. Глубокая пальпация сустава при выполнении пассивных движений в нем дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей, смещение костных обломков, патологическое смещение костных концов.

При проведении пальпации надо учитывать следующее:

• исследование начинается со здоровой стороны, которая служит индивидуальным эталоном нормы при одностороннем патологическом процессе;

• глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной болезненности или опухания и идти от периферии к центру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой или отечной зоны;

• необходимо избегать грубого давления пальцами, так как это снижает чувствительность пальцев врача, а у пациента возникает мышечная защита, препятствующая дальнейшему исследованию. Для выявления отечности тканей над суставами помимо захвата кожной складки используется компрессия кончиком указательного или большого пальца в течение 10-15 с. При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо ощупывается одним или двумя пальцами скользящим движением по месту исследования. Как и при определении зоны болезненности исследование надо начинать со здоровой стороны и идти от периферии к центру максимальной отечности.

Избыток жидкости при исследовании некоторых суставов выявляет прием попеременного давления большими пальцами (рис. 94).

Рис. 94. Выявление избыточной жидкости в локтевом суставе попеременным давлением большими пальцами.

Перкуссия

Значение перкуссии в диагностике болезней суставов и окружающих тканей ограничено. Она используется там, где эпифизы сочленяющихся костей не покрыты толстым слоем периартикулярных тканей и хорошо доступны исследованию: надмыщелки и мыщелки коленного и локтевого суставов, лодыжки голеностопного сустава, бугристость большеберцовой кости, большой вертел бедренной кости, грудино-ключичное сочленение, локтевой отросток, надколенник, остистые отростки позвонков (рис. 95).

Применяется непосредственная перкуссия одним или двумя пальцами (указательный и средний), удары наносятся как при перкуссии легких, вначале используется тихая перкуссия, затем ее сила увеличивается до средней. При проведении исследования врача интересует не столько характер перкуторного звука, сколько реакция пациента на перкуссию, то есть, возникновение боли, ее выраженность, локализация, степень рефлекторного напряжения прилегающих мышц.

Боль при перкуссии, как и при пальпации, может быть обусловлена воспалением периартикулярных тканей, суставной капсулы, особенно в местах ее прикрепления к кости, воспалением надкостницы и мест прикрепления к кости сухожилий (инсерций).

Перкуссия в виде удара мягкой поверхности кулака применяется при исследовании позвоночника, осторожный удар наносится по остистым отросткам позвонков с целью выявления локализации патологического процесса - ушиба, перелома, разрыва связок, деструкции позвонков. Подобная перкуссия используется для диагностики патологии тазобедренного сустава, в этом случае удар мякотью плотно сжатого кулака наносится по пятке вытянутой ноги, либо по вертелу.

Измерение окружности суставов. Оно проводится там, где это возможно. Цель исследования - выявить величину различия объемов парных суставов при одностороннем поражении. Метод очень ценен в динамике наблюдения и суждении об эффективности лечения. Чаще это касается коленных суставов, реже - локтевых и суставов кистей и стоп.

Рис. 95. Перкуссия остистых отростков позвонков.

Используется клеенчатая сантиметровая лента. При обследовании коленных суставов измерение проводится в трех местах: на уровне верхнего полюса надколенника, его средины и нижнего полюса. Конечность должна быть расслаблена и разогнута, положение пациента - лежа. Обязательно исследуются парные суставы.

Аускультация суставов имеет ограниченное значение. Физиологические и патологические звуки, возникающие в суставе при активных и пассивных движениях, можно выслушать фонендоскопом, установленном в области суставной щели, над костными выступами или буграми. При выслушивании одна рука врача должна находиться на исследуемом суставе, другая удерживает фонендоскоп. Пассивные движения в суставе выполняются с помощником.

У здорового человека в юношеском возрасте при пассивных движениях в суставе (в меньшей степени при активных движениях) выслушивается легкий скрип, у лиц старшего возраста определяется более продолжительный нежный скрип. Подобные и щелкающие звуки (хруст) можно услышать на расстоянии без фонендоскопа при приседании или переразгибании кистей, что связано с образованием газовых пузырьков в суставной жидкости, подвергшейся отрицательному давлению.

Патологическими шумами принято считать хруст, грубый скрип, щелканье, глухие удары в момент полного сгибания и разгибания. Все это является признаком хондропатии или разрыва мениска. Если с возникновением шума появляется боль, то этот шум безусловно свидетельствует о патологии.