2020-08-05
100
Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов (рис. 214). Врач двумя пальцами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает его наружу, а потом внутрь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При патологии хрящи надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.
С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наружный край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща - признаки хондропатии.
 Собственную связку надколенникапри вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удает ся при согнутом колене до 90°, или при попытке приподнять вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.
|
|
|
|
Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и суставной поверхности надколенника (1). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности надколенника (2).
Мыщелки коленного сустава доступны: пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене - часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность - из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.
Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, это становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота (рис. 215). Для прощупывания капсулы: в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4-5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.
|
|
|
Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника (рис. 216). При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последова тельно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мышц бедра.
Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.
-
Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцовобедренного сочленения.
Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем - латеральном направлении. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Исследование проводится в покое и при сгибании-разгибании колена.
Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании - разгибании колена.
У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное. Появление боли - признак патологии синовиальной оболочки, менисков и др. Иногда при пальпации щели могут определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, что характерно для патологии хряща.
При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно оигупываются места их прикрепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком указательного пальца (рис. 217), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием. Сначала пальпируется внутренняя поверхность надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху - посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу - у наружной поверхности малой берцовой кости.
Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок коленного сустава.
Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента (рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене. В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.
Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении связки или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава.
|
|
|
Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.
Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения.
Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.
У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.
Здоровый коленный сустав содержит около 10 мл синовиальной жидкости. Выявить ее наличие никаким физическим способом не удается. Избыток жидкости в коленном суставе (экссудат, транссудат, кровь, гной) всегда свидетельствует о патологии. При большом количестве жидкости сустав увеличивается в размере, исчезает его нормальная конфигурация. При умеренном - эти признаки менее выражены и избыточная жидкость определяется следующими способами.
1. Пальцы левой руки врача фиксируют надколенник прижатием его к мыщелкам бедра, нога пациента при этом должна быть вытянута и максимально расслаблена. Тыльной поверхностью правой руки врач производит массирующие движения сверху вниз сначала у одной стороны надколенника, затем у другой, наблюдая при этом за противоположной стороной. При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости в суставе, она при массаже перемещается на противоположную сторону, что легко заметить по выпячиванию стенки капсулы или по сглаживанию контуров и заполнению
|
|
|
ямок. У здоровых людей этого не бывает (рис. 220 - А).
2. Врач левой рукой, уложенной у верхнего полюса надколенника, выдавливает (отжимает) жидкость из верхнего заворота, одновременно двумя-тремя пальцами правой руки фиксирует надколенник, прижимая его к задней стенке. Затем, не отрывая левой руки от колена, ее пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон надколенника. При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости пальцы левой руки у противоположной стороны надколенника воспринимают толчок или выпячивание.
Рис. 219. Пальпация подколенной ямки.
Рис. 220. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания.
При нормальном количестве жидкости в суставе этого не возникает (рис. 220 - Б).
3. При накоплении жидкости в суставе в значительном количестве можно выявить симптом баллотирования или симптом постукивания надколенника. Симптом баллотирования надколенника (1): врач ладонями сжимает коленный сустав с двух сторон, далее большими пальцами толкает надколенник к мыщелкам бедра. При наличии избыточной жидкости соприкосновение надколенника с мыщелками воспринимается как легкий удар. После отрыва больших пальцев надколенник вновь всплывает. Симптом постукивания надколенника (2): левой рукой врач отжимает жидкость из верхнего заворота, пальцы правой руки толчкообразно погружают чашечку до соприкосновения ее с мыщелками бедра. Ощущение левой рукой флюктуации, звуки удара и всплытия чашечки после отрыва толкающих пальцев - верные признаки избыточной жидкости в суставе. При отсутствии избыточной жидкости эти симптомы отсутствуют (рис. 221).
Функциональное состояние связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека ограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости вперед и назад - внутрисуставными крестовидными связками.
Рис. 221. Обнаружение избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника.
Состояние окольных связок (отсутствие или наличие боковой подвижности) оценивается с помощью двух рук (рис. 222): одной рукой врач фиксирует бедро, другой захватывает голень на уровне наружной трети и отклоняет голень наружу, а затем внутрь. Нога должна быть выпрямленной. В норме боковая подвижность отсутствует, она бывает при «разболтанном» суставе, разрыве наружной боковой или внутренней боковой связки. Далее это исследование можно провести в разблокированном суставе при легком сгибе колена. Во время отклонения голени пальцы другой руки врача должны находиться на противоположной стороне сустава на уровне суставной щели и кончиком указательного пальца ощупывать суставную щель. Если при отклонении ноги палец воспринимает увеличение зазора между мыщелками, то это признак разрыва коллатеральных связок (симптом зазора). В норме этого не бывает.
Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следующего приема (рис. 223). Исследуемый лежит на спине с согнутой
в коленном суставе ногой под углом 90°, стопа при этом должна упираться в кушетку или в бедро сидящего врача. Врач двумя руками берется за верхнюю (проксимальную) часть голени и пытается выдвинуть ее вперед, а затем оттянуть назад. В норме смещение голени по отношению к бедру отсутствует. Смещение голени вперед и (или) назад возможно при генерализованной гипермобильности в суставах, разрыве крестообразных
связок (симптом «выдвижного» ящика), разрушении хряща.
Рис. 222. Исследование боковой подвижности в коленном суставе.
Рис. 223. Выявление симптома «выдвижного ящика».
Боль при пальпаторном исследовании коленного сустава имеет различный генез. По ее локализации (рис. 224) можно предположить определенный вариант патологии. Припухлость и боль ниже медиального отдела суставной щели бывает при бурсите «гусиной лапки» (рис. 225). У подростков в области бугристости большеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, боль при пальпации (рис. 226). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки, если плотная, неподвижная - это болезнь Осгуда-Шлаттера.
Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки, согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом колене. Здоровый человек перечисленные действия выполняет легко, свободно, безболезненно.
Более объективную и полную информацию об активных и пассивных движениях в коленном суставе можно получить, исследуя пациента в положении лежа, при этом одна рука врача должна лежать на суставе с целью восприятия возможных побочных явлений (хруст, щелканье, стук, скрип). Эта рука врача укладывается так, чтобы ладонь лежала на
Рис. 224. Локализация болезненности при некото- * рых заболеваниях коленного сустава (В.О. Маркс):
1 - болезнь Гоффы; 3
2 - повреждение внутреннего мениска;
3 - остеохондрит бугристости большой берцовой кости;
4 - разрыв внутренней боковой связки.
Рис. 225. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпации (Б). Рис. 226. Пальпация бугристости большеберцовой кости.
Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация.
Проводится при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90°. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже ее - бугристость
надколеннике, а пальцы на медиальной и латеральной сторонах сустава (рис. 227 - 1). Активные движения в коленном суставе пациент выполняет по команде врача от полного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений (рис. 227 - 2) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и так совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом активных движений.
В норме активное сгибание колена возможно в пределах 128-135°. Пассивное движение может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или при насильственном прижатии пятки к ягодице. При согнутом колене вращение голени возможно до 40-60°, при разогнутом - ротационные движения отсутствуют.
Все движения безболезненные и вытолняются свободно.
Исследуя активные и пассивные движения, обращается внимание на ограничение движений, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль и побочные звуки, все это признаки патологии.
Рис. 227. Исследование активных (1) и пассивных (2) движений в коленном суставе.
Аускультация коленного сустава проводится во время активных и пассивных движений в суставе. Трубка устанавливается на уровне суставной щели. У здоровых можно выслушать лишь незначительное поскрипывание. Значительный и продолжительный скрип, щелканье, удар отражают грубую патологию хряща, мениска.
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав - шарнирное сочленение большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью. Он образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей и верхней частью таранной кости, имеющей форму блока. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопного сустав относится к винтообразным суставам, являющимся разновидностью блоковидного сустава (рис. 228, 229).
Суставная капсула голеностопного сустава крепится по краям суставных поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она отступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, что имеет значение при накоплении жидкости в суставе, при повышении внутрисуставного давления, в этих местах возникают выпячивания. Дистальные концы костей голени соединены между собой малоподвижным межберцовым суставом (синдесмоз) и тибиофибулярными связками. Такое соединение хорошо обеспечивает опорную функцию нижней конечности.
Рис. 228. Голеностопный сустав (боковой разрез):
1 - полость голеностопного сустава;
2 - таранная кость;
3 - подтаранный сустав;
4 - пяточная кость.
Рис. 229. Правый голеностопный сустав (вид сзади).
1 - большеберцовая кость;
2 - малоберцовая кость;
3 - задняя тибиофибулярная связка;
4 - латеральная лодыжка;
5 - подтаранный сустав;
6 - пяточно-малоберцовая связка;
7 - пяточный бугор;
8 - большеберцово-пяточная связка;
9 - суставная поверхность таранной кости;
10 - медиальная лодыжка.
Голеностопный сустав с медиальной стороны укреплен мошной дельтовидной связкой, наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки. Окружающие со всех сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают его устойчивость и крепость.
Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мышцы голени - ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голени, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышц голени. На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными влагалищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба (рис. 230).
Рис. 230. Синовиальные влагалища сухожилий на тыльной и тыльнобоковой стороне стопы.
В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок - подкожная сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная пяточная сумка между кожей и ахилловым сухожилием, и самая важная - сумка пяточного (ахиллова) сухожилия, расположенная у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости (рис. 231). Иногда возникает подпяточная сумка.
Исследование голеностопных суставов начинается с визуальной оценки опороспособности конечностей во время ходьбы, в покое, при подъеме на носки.
У здорового человека походка ровная, уверенная, опороспособность обеих ног одинаковая, при ходьбе имеется нормальный перекат стопы с пятки на носок. В покое и при подъеме на носки весовая нагрузка на оба голеностопные сустава одинаковая. При заболеваниях голеностопного сустава возникает щадящая или нещадящая хромота на заинтересованную конечность, опора на нее кратковременная, шаг сильно укорачивается, отсутствуют перекат стопы с пятки на носок и другие признаки (рис. 232).
Осмотр голеностопных суставов проводится в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, при этом он укладывается так, чтобы стопы свисали с кушетки. В этом же положении проводится пальпация и исследование активных и пассивных движений.
Голеностопный сустав хорошо доступен осмотру. У здорового че ловека легко различаются внутренняя и наружная лодыжки берцовых костей, из корня стопы рельефно просматривается пяточный бугор.
Рис. 231. Локализация синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия и пяточной кости:
1 - сумка пяточного (ахиллова) сухожилия (предахилловая);
2 - подкожная пяточная сумка (ретроахилловая);
3 - подпяточная сумка. 3
Рис. 232. Варианты походки при анкилозе в голеностопном суставе (В.О. Маркс).
1 - походка с наклоном туловища вперед из-за отсутствия толчка трехглавой мышцы голени;
2 - походка с небольшим наклоном вперед и прогибанием колена заинтересованной ноги назад.
При осмотре спереди над суставом видны сухожилия разгибателей, сзади - ахиллово сухожилие. Позади лодыжек контурируются параахилловы ямки, спереди от лодыжек между ними и сухожилиями разгибателей, под лодыжками отмечаются небольшие западения. Величину и конфигурацию сустава, западения необходимо сравнить на обеих ногах, у здоровых они одинаковы. Появление различий слева и справа свидетельствует о неблагополучии.
Осматривая голеностопный сустав спереди, обращается внимание на соотношение стопы и голени. У здоровых при правильном их соотношении условная линия, проведенная через гребень большеберцовой кости и стопу, выходит на I межпальцевой промежуток (рис. 233). Если эта линия располагается внутрь или наружу от I межпальцевого промежутка, то одной из причин может быть патология голеностопного сустава. При синовите голеностопного сустава на передней его поверхности может четко вырисовываться валикообразная опухоль (рис. 234).
При осмотре голеностопного сустава сзади (пациент стоит) ориентируются на соотношение линии ахиллова сухожилия и пяточ- ( ( ( ной кости (рис. 235). У здоровых линия, про-
веденная через средину ахиллова сухожилия
Рис. 233. Позиционное соотношение стопы и голени.
Ориентиры - гребень большеберцовой кости и первый межпальцевый промежуток. В норме они находятся на одной линии (1), в патологии межпальцевый промежуток отклоняется наружу или внутрь. На рисунке 2 - отклонение наружу при подвывихе стопы.
Рис. 234. Локализация припухлости при артрите (синовите) голеностопного сустава.
и центр пяточной кости, прямая, однако допускается наружное отклонение пятки, но не более 6°. Большее отклонение или смещение пятки внутрь рассматривается как патология.
При осмотре голеностопного сустава сбоку надо ориентироваться на условную вертикальную линию, проведенную через средину наружной лодыжки, которая делит стопу на две части (рис. 236). Задняя составляет треть стопы, передняя - две трети. Удлинение или укорочение задней трети стопы наблюдается при патологии (перелом, вывих, подвывих стопы).
Кожные покровы над голеностопными суставами имеют обычную окраску. Распространенное или ограниченное покраснение, резкое побледнение кожи, всегда сочетающееся с изменением величины и формы сустава, свидетельствует о патологии (воспаление, травма).
Область ахиллова сухожилия осматривается сзади и сбоку. У здорового человека ахиллово сухожилие имеет конусообразную форму с небольшим расширением у места его прикрепления к пяточной кости, оно лучше контурируется при подъеме пациента на носки. По бокам ахиллова сухожилия расположены параахилловы ямки. При осмотре сбоку всегда выявляется небольшая вогнутость ахиллова сухожилия в сторону голени, особенно над уровнем голеностопного сустава. Толщина и конфигурация ахилловых сухожилий на обеих ногах одинаковая.
Утолщение ахиллова сухожилия свидетельствует о его воспалении или надрыве. Ограниченная припухлость в нижней части сухожилия или по его бокам, выбухание контура сухожилия при осмотре сбоку - это признаки вос-
Рис. 235. Положение оси заднего отдела стопы.
1 - нормальное положение - 0-6° отклонение наружу;
2 - наружное отклонение 10° - признак патологии.
Рис. 236. Соотношение между передним и задним рычагами стопы в норме (1) и патологии (2).
паления синовиальных сумок (рис. 237, 238). Резкое утолщение ахиллова сухожилия у места его прикрепления к пяточной кости указывает на инсерциит (рис. 239).
Пальпация голеностопного сустава проводится в условиях максимальной доступности к нему со всех сторон в положении исследуемого лежа на спине и на животе со свисающими с кушетки стопами, а также в положении стоя. В таких условиях можно легко ощупать все элементы сустава: кожу, лодыжки, связки, ахилловы сухожилия, суставные щели, синовиальные сумки.
Температура кожи над голеностопными суставами мало отличается от температуры кожи над другими участками тела, кожа гладкая, эластичная, легко берется в складку. Повышение местной температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, сглаженность естественных западений, появление выбуханий - все это признаки патологии, чаще воспаления или травмы.
Лодыжки, наружная и внутренняя, ощупываются и сравниваются на обеих ногах, особое внимание надо обратить на наружные
Рис. 237. Три варианта припухлости в области ахиллова сухожилия.
1 - подкожная припухлость при воспалении подкожной пяточной синовиальной сумки, расположенной между кожей и ахилловым сухожилием;
2 - припухлость по обеим сторонам сухожилия при воспалении сумки пяточного сухожилия (ретропяточный бурсит), расположенной между сухожилием и пяточной костью;
3 - утолщение самого сухожилия при его воспалении - тендините.
Рис. 238. Изменение конфигурации области ахиллова сухожилия при ретропяточном бурсите, вид сбоку: 1 - в норме, 2 - при бурсите.
Рис. 239. Воспаление места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости справа - инсерциит при болезни Рейтера.
лодыжки, которые чаще подвергаются травме, на их нижние полюса и идущие вниз наружные связки. Здесь для определения целостности и болезненности лодыжки и связки используется компрессия указательным или большим пальцем. У здоровых пальпация лодыжек и связок безболезненная, возникающая боль указывает на неблагополучие (ушиб, перелом, растяжение или разрыв связок).
Ахиллово сухожилие ощупывается с трех сторон на всем протяжении от трехглавой мышцы до места его прикрепления к пяточной кости. У здорового человека поверхность сухожилия ровная, гладкая, пальпация безболезненная. Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости при компрессии большим или указательным пальцем также безболезненное.
Признаками патологии ахиллова сухожилия могут быть: утолщение, прерывистость, болезненность по ходу тяжа или у места его прикрепления к пяточной кости, наличие узелковых образований или эластичного выпячивания на наружной поверхности в нижней части сухожилия (бурсит).
Суставная щель голеностопного сустава доступна пальпации лишь на ограниченных участках: спереди между лодыжками в промежутках между сухожилиями разгибателей (рис. 240) и сзади между лодыжками и ахилловым сухожилием. Пальпация сзади удается с трудом. Ощупывание проводится кончиком указательного или большого пальца. У здоровых исследование безболезненное, появление боли свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки капсулы сустава.
Жидкость в голеностопном суставе пальпаторно определить трудно из-за множества связок, охватывающих сустав со всех сторон и препятствующих растяжению капсулы, а также из-за периартикулярного отека. Лишь при значительном выпоте или при гидрартрозе, при котором нет периартикулярного отека, ее удается определить с передней по- верхности сустава между лодыжками, и реже - позади лодыжек. Участки с выпотом воспринимаются как эластичное, напряженное тело, иногда удается получить флюктуацию.
Рис. 240. Пальпация суставной щели голеностопного сустава.
Рис. 241. Выявление избыточной жидкости в голеностопном суставе.
При небольшом количестве жидкости и невыраженном периартикулярном отеке врач одной рукой сдавливает заднебоковые отделы суставной капсулы, что приводит к смещению жидкости в переднюю ее часть. Другой рукой выполняет пассивное тыльное сгибание стопы и пальпацию большим пальцем переднего отдела капсулы, где может появиться эластичная припухлость (рис. 241).
Перкуссия голеностопного сустава имеет ограниченное значение. Чаще перкутируются лодыжки, непосредственные удары перкутирующим пальцем наносятся по поверхности лодыжек. У здоровых боли не бывает, она возникает при травмах сустава, воспалении.
Исследования движений в голеностопном суставе проводятся в положении пациента лежа на спине со свешенными с края кушетки стопами. У здорового человека в таком положении стопа по отношению к голени расположена под прямым углом.
При определении объема движений в голеностопном суставе ахиллово сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ногу умеренно согнуть в колене. В таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах 20-30°, боковые и ротационные движения при этом отсутствуют. Подошвенное сгибание достигает 40-50°, в этом положении в суставе возможны незначительная ротация и едва заметные боковые движения.
Активные движения пациентом выполняются по команде врача, функциональная способность сустава оценивается визуально, результаты левой и правой стороны сравниваются между собой.
Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при согнутом колене, так и разогнутом. Важно лишь учесть то, что при тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько больше, чем при выпрямленной ноге. Для выполнения пассивных движений одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая - за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены (рис. 242). Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.
У здорового человека активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме выполняются свободно, они безболезненны, беззвучны. Ограничение объема движений, боль, хруст, щелчки обусловлены патологией сустава. Однако боль и ограничение движений могут быть также связаны с патологией мышц, связок и ахиллова сухожилия.
Функциональное состояние ахиллова сухожилия оценивается по характеру ходьбы, подъему на носки, о чем говорилось выше. Помимо этого используется также прием исследования подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления (рис. 243). Пациент должен лежать на животе со свисающими с кушетки стопами. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление активному подошвенному сгибанию, выполняемому пациентом по команде врача.
При осмотре здоровых рука врача испытывает значительное давление стопы. При патологии ахиллова сухожилия (разрыв, воспаление) давление стопы на руку врача снижается или отсутствует. При этом почти всегда отмечается боль в сухожилии или в месте его прикрепления к пяточной кости.
Функциональное состояние связок голеностопного сустава оценивается по характеру походки, способности выполнять активные дви жения. При благополучном состоянии связок все движения в голеностопном суставе физиологичны, свободны, безболезненны, то есть, имеется стабильность сустава. Функциональная недостаточность связок (растяжение, разрыв, воспаление) проявляется хромотой, болезненностью движений, а при разрыве связок - формированием нестабильности сустава, чаще передней и боковой.
-
Больной лежит на животе, стопы свисают с кушетки. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление ее активному подошвенному сгибанию. Возникающая боль в области ахиллового сухожилия и его прикрепления свидетельствует о тендините, инсерциите (воспаление сухожилия у места прикрепления к кости), частичном разрыве сухожилия. При полном разрыве сухожилия подошвенное сгибание невозможно. При бурсите этот тест отрицательный.
Рис. 243. Исследование подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления.
Рис. 244. Выявление передней нестабильности голеностопного сустава.
Наличие стабильности или нестабильности голеностопного сустава проверяется с помощью следующих приемов. Первый (рис. 244) - врач левой рукой захватывает голень в нижней трети, а правую укладывает на пятку сзади. Далее левой рукой толкает голень назад, а правой тянет к себе пяточную и таранную кости. У здорового смещения стопы по отношению к голени нет, если оно возникает, то это признак передней нестабильности сустава, обусловленной разрывом передней таранно-малоберцовой связки.
Второй прием - проверка боковой стабильности голеностопного сустава (рис. 245). Врач двумя руками захватывает пятку снизу так, чтобы большой палец одной из рук устанавливался у края латеральной лодыжки. Далее осторожно делается поворот пятки вовнутрь. Если большой палец врача у наружной ковой нестабильности. лодыжки не отмечает увеличение щели между лодыжкой и таранной или пяточной костью, то боковая стабильность стопы сохранена.
Если щель увеличивается, то имеется боковая нестабильность за счет повреждения таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связки.
Стопа
Стопа - дистальный отдел нижней конечности, выполняющий опорную и рессорную функцию (рис. 246). Условно принято, что верхний уровень стопы находится на линии, проведенной через верхушки лодыжек. В стопе выделяют тыл, подошву, пяточную область.
Рис. 246. Кости и суставы стопы.
1 - пяточная кость;
2 - подтаранный сустав;
3 - таранная кость;
4 - блок таранной кости;
5 - таранно-ладьевидный сустав;
6 - ладьевидная кость;
7 - I плюсневая кость;
8 - проксимальная фаланга I пальца;
9 - плюсне-фаланговое сочленение V пальца;
10 - предплюсне-плюсневое сочленение;
11 - место прикрепления подошвенного апоневроза;
12 - бугор пяточной кости;
13 - место прикрепления ахиллова сухожилия.
Наиболее широкая часть стопы - предплюсна, она состоит из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных костей. Плюсна имеет 5 метатарзальных костей, пальцы стопы состоят из трех фаланг, кроме большого пальца - у него две фаланги.
Таранная кость с помощью голеностопного сустава соединена с костями голени. Между костями предплюсны и плюсны существуют малоподвижные сочленения, между плюсной и пальцами - подвижные сочленения. Межфаланговые суставы сходны с подобными суставами кисти. В предплюсне-подтаранном суставе возможны супинация и пронация в пределах 10-13°, тыльное и подошвенное сгибание не более 6°.
Стопа имеет большое количество связок: межкостных, тыльных, продольных. В укреплении ее также принимают участие мышцы, переходящие с голени на стопу, и собственные мышцы стопы. Мышцы подошвы, как и связки, удерживают свод стопы,
выполняющий рессорную функцию. Мышцы тыла стопы разгибают пальцы при ходьбе и беге. Тыл стопы покрывает фасция, продолжающаяся с голени. На подошве имеется апоневроз, идущий от пяточного бугра к пальцам. Сухожилия длинных мышц в области стопы окутаны синовиальными влагалищами. Кожа подошвы утолщена, груба, от подошвенного апоневроза к ней идут короткие, плотные тяжи, между которыми образуются ячейки, содержащие жировые дольки.
Стопа имеет три точки опоры: подошвенныгй бугор пяточной кости, головка первой плюсневой кости, головка пятой плюсневой кости (рис. 247). Эти три точки объединены системой арок, удерживающих подошвенный свод стопы, - передняя поперечная арка и две продольных боковых арки. Наивысшая точка свода называется подъемом стопы, она расположена между ладьевидной и таранной костями.
Для объективной клинической оценки стопы используется ее измерение и определение оси стопы. Нога устанавливается на лист бумаги и вертикально расположенным карандашом очерчивается ее контур в условиях статической нагрузки и без нее. По рисунку измеряют длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки, ширину стопы на уровне первого и пятого плюснефалангового сочленения (большая ширина) и ширину стопы на уровне заднего края лодыжек. Высота стопы определяется в сантиметрах от уровня пола до наивысшей точки стопы в области ладьевидной кости (на 1 поперечный палец вперед от голеностопного сустава). По результатам измерений можно рассчитать взаимоотношение между длиной стопы и ее высотой
По контуру стопы определяется положение оси стопы, для чего малая ширина стопы (линия М-М) делится пополам линией, опущенной от средины второго пальца (рис. 248). При нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки смотрит внутрь от вертикальной линии, а линия М-М и вертикальная линия пересекаются под углом меньше прямого. При плоскостопии большая часть обрисованной пятки располагается снаружи, а угол больше прямого.
Рис. 247. Опорные точки нормальной стопы:
• пяточный бугор;
• головка первой плюсневой кости;
• головка пятой плюсневой кости.
Исследование стопы проводится так же, как и голеностопного сустава: в вертикальном положении пациента при ходьбе, статической опоре на ноги, при подъеме на носки, а также лежа со свисающими над краем кушетки стопами. Осматриваются стопы со всех сторон, в том числе и со стороны подошвы. При осмотре пяточной области и подошвы пациента следует уложить на живот или поставить на колени на стул или кушетку.
Проводя осмотр стопы, необходимо учитывать взаимоположение тех анатомо-топографических ориентиров, о которых говорилось при описании осмотра голеностопного сустава: соотношение голени и стопы, положение передней и задней линии стопы, соотношение передней и задней части стопы. Обращается внимание на величину и форму стопы, окраску кожных покровов, состояние естественных западений, передней и боковых арок свода и тыла стопы, величину и форму плюсне-фаланговых и межфаланговых сочленений, положение пальцев стопы, состояние подошвы. Стопа осматривается также во время функциональной нагрузки и при расслаблении. Можно осмотр сочетать с пальпацией. Результаты осмотра и пальпации сопоставляются слева и справа.
У здорового человека величина и форма стопы в значительной степени зависит от типа конституции. Длина и полнота стопы обычно соразмерны другим частям тела. Плоская, длинная стопа с длинными вытянутыми пальцами характерна для астеника. У гиперстеника стопа короткая, полная, широкая, с короткими, несколько поджатыми пальцами. У нормостеника длина и полнота стопы умеренная.
Рис. 248. Положение оси стопы в норме и при плоскостопии.
При оценке величины стопы можно ориентироваться на размер обуви, которую носит пациент. Так мужчина среднего роста обычно носит обувь 41-42 размера, женщина среднего роста - 37-38 размер. Лица высокого роста пользуются обувью больших размеров, и наоборот. Если имеется нарушение такой зависимости, то это требует объяснения. Чаще значительное уменьшение или увеличение стопы является признаком патологии (врожденная аномалия развития, эндокринопатия, нейропатия, травма), тем более, если это отмечается с одной стороны.
При осмотре легко выявляются грубые изменения формы стопы и ее положения, обусловленные врожденными и приобретенными причинами (рис. 249):
Рис. 249. Виды деформации стопы (В.О. Маркс).
1 - пяточная стопа;
2 - передняя полая стопа;
3 - плоская стопа;
4 - приведенная стопа;
5 - супинированная стопа;
6 - юношеская конско-полая стопа;
7 - конская стопа.
• пяточная стопа - имеется стойкое фиксирование стопы в положении тыльного сгибания, опора только на пятку; возникает она на почве полиомиелита при параличе задней группы мышц голени;
• полая стопа - имеется чрезмерно высокий свод, подошвенный апоневроз укорочен, напряжен, нередко полая стопа сочетается с приведенной и конской стопой; возникает полая стопа при паралитических деформациях на почве полиомиелита, миелодисплазии, семейной атаксии, контрактуры Ледерхоза; полая стопа может сопровождаться сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев в виде молотка, когтя с образованием когтеобразной стопы;
• плоская стопа - имеется уплощение продольных и поперечных арок свода, она может быть врожденной и приобретенной (статические перегрузки, рахит, полиомиелит, травма);
• косолапость, она появляется в трех вариантах:
1 - супинированная стопа - стопа повернута внутрь;
2 - приведенная стопа - стопа с приведенным передним отделом стопы;
3 - конская стопа - стопа со стойким подошвенным сгибанием и ограниченным тыльным сгибанием в голеностопном суставе. Косолапость, она бывает врожденной и приобретенной, причины - полиомиелит, спастический гемипарез, миелодисплазия, полиневрит, миопатия, ранение седалищного и малоберцового нерва, неправильно леченный перелом таранной кости, перелом лодыжек с подвывихом стопы, воспалительные процессы в голеностопном суставе, контрактура Ледерхоза.
Другие варианты изменений формы стопы:
• пронированная (вальгусная) стопа - имеется отведение переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного отдела стопы; часто сочетается с плоскостопием, бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастический детский паралич, травма, статические перегрузки);
• паралитическая, разболтанная стопа - возникает при полном выпадении функций всех мышц голени, имеется резкая отсталость в развитии стопы, стопа неуправляема;
• посттравматическая деформация стопы.
Окраска кожи тыла стопы и пальцев не отличаются от окраски других участков тела, поверхность ее матовая. Любое ограниченное или распространенное изменение цвета кожи (побледнение,
покраснение, синюшность), выраженный блеск кожи являются признаками патологии.
Подкожно-жировой слой тыла стопы у нормостеников и астеников развит слабо, у гиперстеников он выражен.
Мышцы стопы не столь рельефны, как на других участках тела. Наибольшее диагностическое значение имеют межостные мышцы, которые атрофируются при артритах, травмах и нейропатиях. У здорового человека межостные промежутки сглажены, их западение указывает на атрофию мышц. При распространенной мышечной атрофии стопа выглядит «усохшей».
На тыле стопы обычно просматриваются вены, сухожилия разгибателей пальцев, естественные костные выступы и западения. Лучше это заметно у мужчин астеников и пожилых людей. У полных и молодых людей многие из этих анатомических элементов «тонут» в подкожно-жировом слое. Очень важно сопоставить их на обеих ногах. Появление различий требует выяснения причины. Необходимо учитывать то, что тыл стопы всегда реагирует гиперемией и отеком на воспалительные процессы подошвенной стороны.
Пальцы здоровой стопы у астеников и нормостеников вытянуты, у гиперстеников III-V пальцы чаще полусогнуты.
Относительная длина пальцев нормальной стопы у разных людей неодинакова. В зависимости от длины пальцев различают (рис. 250):
• греческую стопу с длиной пальцев - 1 < 2 > 3 > 4 > 5;
• египетскую стопу - 1 > 2 > 3 > 4 > 5;
• промежуточную, прямоугольную - 1 = 2 > 3 > 4 > 5.
Эта особенность длины пальцев имеет диагностическое и прогностическое значение. При греческой стопе чаще уплощается поперечная арка свода стопы с развитием поперечного плоскостопия, особенно при пользовании обувью с высоким каблуком. При еги- петской стопе возможно ее пронирование с формированием статической вальгусной или плосковальгусной стопы.
Рис. 250. Варианты строения переднего отдела стопы. А -греческая стопа; Б -египетская стопа; В -прямоугольная стопа.
Другие изменения длины и формы отдельных или всех пальцев стоп являются признаком патологии (воспаление, дистрофия, травма, врожденная аномалия развития, рис. 251).
Подошвенная сторона стоп осматривается в положении исследуемого лежа на животе или стоя на коленях на кушетке или стуле со свисающими стопами. Обращается внимание на конфигурацию подошвы, сохранность свода, его высоту, состояние боковых и передней арок свода, на состояние подошвы - наличие омозолелостей, трещин, бородавок, шелушений, пузырьковых образований, особенно у края подошвы, под и между пальцами.
Конфигурацию подошвы лучше оценить по отпечатку подошвы на бумаге после ее окраски типографской краской. Нормальная конфигурация подошвы изображена на рис. 252. Для сравнения здесь же представлены другие, наиболее значимые варианты отпечатков подошвы патологически измененной стопы.
Рис. 251. Схема изменения формы пальцев стопы.
Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе (1), палец приобретает молоткообразную форму при контрактуре в концевом суставе (2). При подвывихе (вывихе) в плюсне-фаланговом суставе (3) пальцы не касаются пола и имеют форму когтя («когтистый палец»).
Рис. 252. Конфигурация отпечатков стопы.
1 - нормальная стопа;
2 - косолапость;
3 - плоская стопа;
4 - полая стопа.
Свод здоровой стопы имеет умеренную высоту, однако, она в значительной мере подвержена индивидуальным колебаниям. Очень высокий свод, резкое уплощение свода - признаки патологии. В этих случаях необходимо провести измерения и рассчитать индекс Фридланда. Наиболее объективная оценка состояния свода производится по рентгенограмме стопы.
Осмотр стопы обязательно проводится во время физиологической нагрузки на нее. Нормальная стопа опирается на три костные точки - подошвенный бугор пяточной кости, головки I и II плюсневых костей, объединенные тремя арками (рис. 253, 254). Во время статической нагрузки арки несколько уплощаются. Если уплощение становится значительным (стопа распластывается, опирается всей подошвой), что хорошо видно при осмотре медиального края стопы, то это признак плоскостопия. Очень высокое стояние свода также обусловлено патологией (полая, конская, паралитическая пяточная стопа, рис. 249).
Пальпация стопы включает исследование кожи, таранно-пяточного сочленения, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов, подошвенного апоневроза.
Исследование кожи стопы проводится по обычной методике: определяются температура и тургор. Температура кожи здоровой стопы не отличается от температуры кожи соседних участков. Локальное повышение температуры - признак воспаления, понижение - проявление вегетативных расстройств, нарушение общего или локального кровообращения, нейропатии.
Рис. 253. Три арки подошвенного свода стопы (схема).
1 - внутренняя;
2 - передняя;
3 - наружная.
Рис. 254. Передняя поперечная арка свода стопы (схема).
Опорные точки - головка первой и пятой плюсневой кости.
Тургор кожи тыла и боко вых поверхностей стопы у здорового человека не отличается от тургора соседних участков кожи, складка захватывается и расправляется легко, вмятин от давления пальцами не образуется. При патологических процессах стопы кожа и подкожная клетчатка уплотняются, складка не захватывается, при отеке любого генеза остаются вмятины, особенно после компрессии указательным пальцем. Если складка не захватывается и вмятины после компрессии пальцем нет, то можно предположить склеродермию, гиперкератоз, микседему. Понижение тургора наблюдается при сосудистых и нейротрофических расстройствах.
Тургор кожи на подошвенной поверхности стопы не исследуется, и у здоровых кожа на подошве плотна, груба, в складку не берется.
Пальпация подтаранного сустава (таранно-пяточного сочленения) проводится кончиком указательного пальца на внутренней поверхности пяточной области, на наружной это сочленение пропальпировать не удается. У здоровых ощупывание безболезненное. Наличие боли указывает на патологию (воспаление, травма).
После ощупывания можно исследовать подвижность в этом суставе (рис. 255), для чего врач одной рукой фиксирует голень, другой захватывает пятку снизу. Далее делаются отклонения пятки наружу и внутрь, или качательные движения в суставе. В норме все эти манипуляции безболезненные, а объем движений в суставе не должен превышать 10° в обе стороны. Боль, ограничение подвижности или ее избыточность свидетельствуют о патологии.
Пальпация предплюсневых и плюсневых суставов и костей проводится большим и указательным пальцем (рис. 256). Один из них располагается с тыльной, другой с подошвенной стороны. Помимо поверхностного ощупывания применяется сдавливание сустава и кости с двух сторон. У здоровых такое исследование безболезненное, появление боли указывает на воспаление или травму. После пальпации исследуется подвижность в этих суставах, для этого одна рука врача фиксирует стопу захватом пяточной кости, другая, установленная на уровне дистальной части плюсны, делает движение на «перелом» стопы и обратно (рис. 257). В норме в этих суставах имеются незначительные безболез ненные движения. Отсутствие подвижности, боль указывают на патологию - травму или воспаление.
-
Рис. 255. Определение подвижности и болезненности в подтаранном суставе.
Рис. 256. Пальпация костей и сус- Рис. 257. Исследование подвижности тавов плюсны и предплюсны. и болезненности предплюсны.
Рис. 258. Двустороннее сжатие стопы с целью выявления болезненности в области плюсневых костей и плюсне-фаланговых суставов.
Пальпаторное исследование плюсне-фаланговых сочленений начинается с двустороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых костей (рис. 258). Врач рукой охватывает стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее в поперечном направлении. У здоровых эта манипуляция безболезненная. Ограниченная или разлитая боль наблюдается при воспалении, травме, плоскостопии, метатарзальной невралгии, а также при ношении тесной обуви.
Далее плюсне-фаланговые суставы ощупываются с подошвенной и тыльной стороны (рис. 259), боковые стороны суставов доступны исследованию только у I и V пальцев, и то лишь снаружи. Суставы ощу- 1гьгваются и сдавливаются первым и указательным пальцем. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены. При исследовании необходимо особое внимание обратить на плюсне-фаланговое сочленение I пальца, так как в этом суставе чаще всего наблюдается патология (рис. 260).
Межфаланговые суставы стоп ощупываются так же, как и подобные суставы кистей. Пальцы левой или правой руки врача исследуют каждый сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Здоровые суставы безболезненные, не утолщены.
Исследование пассивных движений в плюсне-фаланговых суставах проводится так же, как и в пястно-фалантовых сочленениях кис удерживая палец пациента за конечную фалангу, делаются сгибания, разгибания, определяется боковая подвижность. В первом плюсне-фаланговом суставе в норме разгибание достигает 80°, сгибание - 35°, в других плюсне-фаланговыгх суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°, боковая подвижность незначительная.
Рис. 260. Вальгусная деформация I плюсне-фалангового сустава при деформирующем артрозе.
Рис. 259.
Пальпация плюсне-фалангового сустава (1), она может сочетаться с исследованием пассивных движений в этом суставе (2), что помогает выявить болезненность, ограничение объема движений. В первом плюсне-фаланговом суставе разгибание достигает 80°, сгибание - 35°. В других плюсне-фаланговых суставах сгибание и разгибание возможно в пределах 40°.
Рис. 261. Пальпация межфаланговых суставов пальцев стопы.
Признаками патологии плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов являются ограничение или отсутствие движений в суставе, разболтанность в суставе, боль.
Пальцы левой или правой руки ощупывают сустав со всех сторон, а с боков сдавливают его между указательным и большим пальцами. Далее исследуются пассивные движения в межфаланговых суставах. Пальцы левой руки фиксируют проксимальную фалангу, а правой, удерживая за дистальную часть пальца, определяют объем пассивных движений. Разгибание в них возможно до 30°, сгибание до 40-50°.
Активные движения пальцев стопы оцениваются по степени их сгибания и разгибания. В норме движения в межфаланговых суставах стоп небольшие. Резкое ограничение или отсутствие движений, боль отражают патологию.
Пальпация подошвенной поверхности стопы проводится II и III пальцами правой руки, левой рукой врач удерживает стопу на уровне плюсны (рис. 262). Исследуются дистальная, средняя части и пяточная область. Помимо ощупывания используется компрессия большим пальцем.
В дистальном отделе пальпация проводится на уровне пястнофаланговых суставов, в средней части исследуются внутренние и наружные участки, область пятки ощупывается со всех сторон - с подошвенной, боковых и задней. Особое внимание надо уделить исследованию подошвенного апоневроза, используя интенсивную компрессию большим пальцем в области средины пятки - месте прикрепления апоневроза к пяточной кости (рис. 263).
В норме пальпация подошвы безболезненная. Кожа подошвы умеренно утолщена, особенно на участках трех точек опоры стопы. Внутренняя часть свода имеет более тонкую кожу. Компрессия большим пальцем во всех отделах, в том числе и над пяткой безболезненная.
Резкое утолщение кожи подошвы у здоровых может быть обусловлено грубой и тесной обувью, длительной ходьбой босиком по грунту. В патологии утолщение кожи с образованием натоптышей в дистальной или в средне-медиальной части бывает при плоскостопии и других патологически измененных формах стопы (рис. 264).
Рис. 262. Пальпация подошвы.
Рис. 263. Пальпация места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости.
Рис. 264. Места ограниченной болезненности подошвы при различных заболеваниях
(В.О. Маркс).
1 - сесамовидная кость, омозолелость при конско-полой стопе;
2 - невралгия большеберцового нерва;
3 - раздражение подошвенного апоневроза;
4 - шпора пяточной кости;
5 - омозолелость при вальгусной стопе;
6 - подпяточный бурсит;
7 - омозолелость при косолапости; 8, 10 - бородавки;
9 - сосудистые нарушения; 11 - натоптыши при поперечном плоскостопии.
Боль при давлении большим пальцем в области средины пятки характерна для воспален
