Характеристика доклинической и клинических групп исследований
В данное исследование включены 10 здоровых лиц и 113 пациентов с диагнозом «Инфаркт головного мозга», находившихся на стационарном лечении в 3 ОРИТ ГБУЗ «ГКБ 64» ДЗМ с 2015 по 2017 гг.
Критериями включения здоровых лиц в исследование служили: исходная общая температура, измеренная в аксиллярной области, 36,0-37,0°С, информированное согласие на 1,5-часовой сеанс КЦГ.
Критериями исключения здоровых лиц из исследования служили: психоэмоциональный стресс, любая фармакотерапия, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, в том числе сотрясений головного мозга.
Критериями включения пациентов в исследование служили:
· давность заболевания не более 24 ч от начала клинических проявлений,
· диагноз «Инфаркт головного мозга»,
· степень неврологического дефицита по NIHSS 8 и более баллов.
Критериями исключения пациентов в исследование служили:
· жизнеопасные нарушения ритма сердца,
· терминальные состояния,
· кровотечения,
· внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы, САК,
· степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина > 2 до возникновения исследуемого инфаркта,
· температура тела ниже 36°C,
· ЧСС ниже 50 в минуту,
· возраст более 80 лет.
Сформированы следующие этапы и группы исследования:
I) Доклинический этап: исследования проводили у здоровых добровольцев.
II) Клинический этап и постклинический контроль: исследования проводили у больных острым инфарктом головного мозга в период от момента поступления в 3 ОРИТ до выписки и в периоде отдаленных последствий (на 3-м мес. от начала заболевания).
Исследования проводили у больных острым инфарктом головного мозга, распределенных в 2 группы, в каждой группе выделены 2 подгруппы (а – основная и б – группа сравнения):
1а группа – основная группа – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8-12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией проводили 12-часовой сеанс КЦГ.
1б группа – группа сравнения – проспективная группа. Пациенты в остром периоде ишемического инфаркта головного мозга с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8-12 баллов), которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ.
2а группа – основная группа – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией проводили 24-часовой сеанс КЦГ.
2б группа – группа сравнения – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ.
Следует отметить, что принцип планирования длительности сеанса КЦГ на основании тяжести неврологического дефицита в ходе исследования показал неэффективность, в связи с чем в дальнейшем был избран персонифицированный подход, как в определении длительности процедуры, так и в кратности сеансов КЦГ. Так, в группах общая длительность сеанса КЦГ варьировала от 12 ч до 13 сут.
Доклинический этап
Исследование проводили в группе здоровых лиц на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГБУЗ «ГКБ №64» ДЗМ, в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда.
Здоровым лицам проводили 1,5-часовой сеанс КЦГ. Регистрировали следующие показатели: ТКБП, Та, Тт, СВ, АД, ЧСС. Измерения проводили до сеанса КЦГ, в момент пика гипотермии (через 1,5 ч после начала сеанса, непосредственно перед снятием шлема), через 1 ч после окончания сеанса гипотермии.
Клинический этап
Этап клинического исследования проводили у больных (n = 113) с инфарктом головного мозга, поступавших в первые 24 ч в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Больных распределяли по группам случайным образом с помощью «метода конвертов». До начала лечения проводили полное клиническое, лабораторное, инструментальное обследования. По истечении 48 ч лабораторные обследования больного повторяли. Исследование неврологического статуса проводили каждые 6 ч. Неврологический дефицит оценивали по общепринятой шкале NIHS (National Institutes of Health Stroke Scale), разработанной Американским Национальным Институтом Здоровья (табл. 1). Шкалу используют для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21-м сут нахождения в стационаре. Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Функции оценивают в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al., 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе принимается как 0 баллов. Уровень сознания оценивали по шкале FOUR (Full Outline of Un Responsiveness). У пациентов основных подгрупп данные на момент поступления, через 6 ч после начала сеанса гипотермии, на 2-е, 3-и сутки от момента поступления и на 6-е сутки записывали в исследовательский протокол. У пациентов контрольных подгрупп записывали данные при поступлении, на 2-е, 3-и и на 6-е сутки. Далее у всех исследуемых пациентов на 90-й день от начала заболевания регистрировали степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (табл. 3).
Таблица 1
ШКАЛА ИНСУЛЬТА NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) | |||
1A | Уровень сознания | Не изменено Оглушение Сопор Кома | 0 1 2 3 |
1B | Ответы на вопросы | Правильно отвечает на два вопроса Правильно отвечает на один вопрос Не отвечает | 0 1 2 |
1C | Реакция на команды | Правильно выполняет 2 команды Правильно выполняет 1 команду Не выполняет ни одной команды | 0 1 2 |
2 | Парез взгляда | Взгляд нормальный Частичный парез взгляда Полный парез взгляда | 0 1 2 |
3 | Поля зрения | Сохранены Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия | 0 1 2 3 |
4 | Парез мимической мускулатуры | Отсутствует Легкий Частичный Полный | 0 1 2 3 |
5 | Двигательные функции верхней конечности А. Левой Б. Правой | Пареза нет Опускается медленно, за 5 сек Быстро падает, менее чем за 5 сек Не может преодолеть силу притяжения Движений в руке нет | 0 1 2 3 4 |
6 | Двигательные функции нижней конечности | Пареза нет Опускается медленно, за 5 сек Быстро падает, менее чем за 5 сек Не может преодолеть силу притяжения Движений в ноге нет | 0 1 2 3 4 |
7 | Чувствительность | Не нарушена Гипестезия Анестезия | 0 1 2 |
8 | Атаксия | Нет В руке или ноге В руке и ноге | 0 1 2 |
9 | Речь | Нормальная Легкая афазия Выраженная афазия Тотальная афазия | 0 1 2 3 |
10 | Дизартрия | Нет Умеренная Выраженная | 0 1 2 |
11 | Невнимательность | Нет Легкая степень Тяжелая степень | 0 1 2 |
В связи с очевидными недостатками общепринятой ШКГ при оценке пациентов с инфарктом головного мозга и отсутствием возможности оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у больных с ИВЛ, афазией или другими нарушениями речи, для оценки уровня сознания дополнительно использовали шкалу FOUR (табл. 2).
Таблица 2
Шкала комы FOUR
Глазные реакции (E) | Глаза открыты, слежение и мигание по команде | 4 | Глаза остаются закрытыми в ответ на боль
0 баллов |
Глаза открыты, но нет слежения | 3 | ||
Глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет | 2 | ||
Глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет | 1 | ||
Двигательные | Выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира) | 4 | Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус
0 баллов |
Локализует боль | 3 | ||
Сгибательный ответ на боль | 2 | ||
Разгибательная поза на боль | 1 | ||
Стволовые реакции (B) | Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены | 4 | Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы
0 баллов |
Один зрачок расширен и не реагирует на свет | 3 | ||
Зрачковый или роговичный рефлекс отсутствует | 2 | ||
Зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют | 1 | ||
Дыхательный паттерн(R) | Не интубирован, регулярное дыхание | 4 | Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ 0 баллов |
Не интубирован, дыхание Чейна-Стокса | 3 | ||
Не интубирован, нерегулярное дыхание | 2 | ||
Сопротивляется аппарату ИВЛ | 1 |
Шкала комы FOUR имеет преимущества перед шкалой комы Глазго, а именно: точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого человека» дает оценку рефлексам ствола мозга, дыхательному паттерну, выявляет различные стадии дислокации мозга. Шкала комы FOUR также предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность внутрибольничного летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.
Таблица 3
Модифицированная шкала Рэнкина
0 | Нет симптомов |
1 | Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности |
2 | Легкое нарушение жизнедеятельности: не способен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи |
3 | Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи |
4 | Выраженное нарушение жизнедеятельности: не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи |
5 | Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала |
6 | Смерть |
Включенные в основные и контрольные группы были сравнимы по возрасту, исходному уровню неврологического дефицита, уровню сознания и степени инвалидизации до возникновения настоящего инфаркта (табл. 4-6).
Таблица 4
Описательная характеристика групп
Группа | Количество (n) | Возраст (лет), M ±σ | Пол (мужской/женский) |
1 а | 20 | 64,00±9,54 | 12/8 |
1 б | 18 | 65,11± 9,92 | 11/7 |
2 а | 39 | 68,49±11,02 | 23/16 |
2 б | 36 | 68,92±9,04 | 17/19 |
Таблица 5
Степень инвалидизации у пациентов до возникновения текущего инфаркта,
в связи с которым пациент был госпитализирован
Показатель Группа | Шкала Рэнкина у пациентов основных групп (а) с КЦГ, баллы, M ±σ | Шкала Рэнкина у пациентов контрольных групп (б) без КЦГ, баллы, M ±σ |
8-12 баллов по NIHSS | 0,11 ± 0,31 | 0,15±0,48 |
13 и более баллов по NIHSS | 0,36 ± 0,70 | 0,33 ± 0,67 |
Таблица 6
Уровень исходного сознания, неврологического дефицита у пациентов
с инфарктом головного мозга
Показатель Группа | NIHSS, баллы, M ±σ | FOUR, баллы, M ±σ |
8-12 баллов по NIHSS с КЦГ | 9,20± 1,33 | 15,85± 0,48 |
8-12 баллов по NIHSS без КЦГ | 9,39± 1,34 | 15,83± 0,37 |
13 и более баллов по NIHSS с КЦГ | 18,15± 4,33 | 12,49 ± 2,13 |
13 и более баллов по NIHSS без КЦГ | 17,92± 3,26 | 12,61± 1,69 |
Сведения о локализации инфаркта головного мозга у исследуемых пациентов согласно заключениям методов нейровизуализации представлены в табл. 7. У пациентов основных и контрольных групп не выявлено достоверных отличий в локализации очагов поражений.
Таблица 7
Локализации инфаркта головного мозга у исследуемых пациентов
Группа Локализация | 1а | 1б | 2а | 2б |
Инфаркт в левом полушарии | 7 | 7 | 12 | 12 |
Инфаркт в правом полушарии | 7 | 6 | 15 | 10 |
Мультифокальный инфаркт в пределах одного полушария | 1 | 2 | 3 | 4 |
Мультифокальный инфаркт вне пределов одного полушария | 3 | 1 | 3 | 4 |
Инфаркт в стволовых структурах, в мозжечке | 2 | 2 | 6 | 6 |
При поступлении у всех пациентов до получения данных компьютерной или магнитной резонансной томографии проводили термокартирование головного мозга по ранее апробированной методике. Повторное исследование ТКБП выполняли на 6-е сутки, а у пациентов с КЦГ дополнительно измеряли на пике гипотермии перед началом процедуры согревания, через 2 ч после окончания процедуры согревания. Аналогично проводили измерение Та, Тт, Тн с помощью инфракрасного термометра. У пациентов 2а и 2б групп измеряли СВ и VO2. Показатели фиксировали до КЦГ, через 6 ч КЦГ, в конце сеанса КЦГ и через два часа после окончания процедуры согревания. У всех пациентов групп 2а (n=14) и 2б (n=13), которым с первых суток проводили ИВЛ дополнительно измерялиREE и RQ согласно вышеизложенным схемам. Также у данных пациентов измеряли суточные потери белка методом определения количества мочевины и креатинина в суточной моче. Анализ проводили в день поступления, на 2, 3, 5 и 9 сутки. Фиксировали результаты анализа газового состава, КОС и ВЭБ артериальной и смешанной венозной крови, взятые до начала процедуры охлаждения, через 6 ч КЦГ, в конце процедуры охлаждения и на 6-й час согревания.
Базисную терапию у больных инсультом проводили в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, она включала:
— оценку и коррекцию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— контроль и коррекцию водно-электролитного баланса, КОС;
— лечение повышенного внутричерепного давления и эпилептических приступов;
— коррекцию артериального давления;
— нормализацию уровня гликемии;
— нормализацию температуры тела;
— профилактику и своевременную диагностику инфекционных и тромбоэмболических осложнений;
— раннее начало полноценного питания;
— максимально раннюю вертикализацию, комплексную реабилитацию силами мультидисциплинарной бригады.
Все данные по больным, за исключением фамилии, имени, отчества, контактного номера больного или родственника, записывали в клинический протокол исследования в таблицу MS Excel для дальнейшего статистического анализа.