2020-08-05
422
БИЛЕТ 1.
ХБ. Мужчина 40 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастральной области, любое движение вызывает усиление болей. В анамнезе язвенная болезнь. Объективный осмотр: живот в дыхании не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно определяется доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит, укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области. На обзорной рентгенограмме под куполом диафрагмы серповидное просветление - свободный газ. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
|
|
|
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.
ОТВЕТ.
1. Перфорация язвы желудка.
2.Острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, расслаивающаяся аневризма аорты.
3. Выяснение язвенного анамнеза – предперфоративных признаков(у 20% больных за 2-3 дня до перфорации отмечается усиление болей, субфебрильная температура тела, озноб, тошнота, рвота, запоры). Перкуссия+, 0-Р-графия ОБП, ЭКГ, ОАК, УЗИ ОБП и почек.
4. Экстренная лапаротомия на фоне инфузионной терапии. Ушивание язвы двухрядным швом в поперечном направлении, иногда с тампонадой сальником. Реже- первичная резекция желудка(давность перфорации не более 4-8 часов, удовлетворительное состояние больного, остутствие выраженных перитонеальных явлений).
5. Ранние осложнения: прогрессирование перитонита, ограниченные абсцессы брюшной полости (чаще поддиафрагмальные), несостоятельность швов, пневмонии. Поздние осложнения: рецидивы язвы, стеноз привратника, его рубцовая деформация.
Т. Больная М., 48 лет. Госпитализирована в клинику для уточнения генеза артериальной гипертензии. Жалобы на сильные головные боли, выраженную мышечную слабость, парестезии в конечностях, учащенное мочеиспускание, периодически возникающие отеки на лице по утрам, ухудшение зрения.
Считает себя больной в течение 17 лет, когда во время беременности было замечено умеренное повышение АД. После родов пограничная гипертензия сохранялась. С годами АГ прогрессировала, в течение последних 6 лет АД повышалось до 200/100 — 240/140 мм рт. ст. Дважды за это время развивались гипертонические кризы — на фоне крайне высокого давления больная теряла сознание. Год назад отмечалось кратковременное «онемение» правой руки, с того же времени периодически беспокоят парестезии в конечностях. Лечение различными гипотензивными средствами (эналаприл, допегит, гипотиазид, лазортан) существенного эффекта не давало.
|
|
|
Росла и развивалась нормально. В детском возрасте перенесла острый пиелонефрит. Работает преподавателем. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1см влево от срединно-ключичной линии. 1 тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс 110 уд/мин. АД 210/130 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Укажите дифференциально диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Укажите ожидаемые результаты исследования.
6. Предложите лечение, указав режим, диету, группы лекарственных средств.
ОТВЕТ
1. Основные синдромы: Синдром артериальной гипертензии
2. Дифференциально-диагностический ряд
• Эссенциальная артериальная гипертензия
• Почечные гипертензии
• Эндокринные гипертензии
3. Предварительный диагноз: Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия.
4. План обследования:
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Глюкоза крови
• Анализ мочи по Нечипоренко
• Анализ мочи по Зимницкому
• БАК: мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, К, Na плазмы, общий белок и белковые фракции
• Обзорная и экскреторная урография
• ЭКГ
• ФГ органов грудной клетки
• Определение содержания калия и натрия в плазме до и после приема 100 мг гипотиазида
• Определение альдостерона в суточной моче
• Исследование уровня ренина в плазме крови
• Исследование щелочного резерва крови
• Пневмосупраренография
• Сцинтиграфия надпочечников
5. Ожидаемые результаты:
• Общий анализ крови без изменений
• В общем анализе мочи умеренная протеинурия
• Может отмечаться гипергликемия
• Анализ мочи по Нечипоренко без изменений
• Анализ мочи по Зимницкому — полиурия, гипостенурия, никтурия
• Мочевина крови в пределах нормы, холестерин, триглицериды в пределах нормы, гипокалиемия и пшернатриемия, общии белок и белковые фракции в пределах нормы
• Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет
• На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, гипокалиемии
• На ФГ органов грудной клетки — увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца
• При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки
• При проведении пробы с гипотиазидом можно выявить гипокалиемию, если исходные показатели были нормальные
• В суточной моче содержание альдостерона увеличено
• Активность ренина снижена
• Выраженный алкалоз
• Увеличение соответствующего надпочечника
• Усиленное накопление радиоизотопного препарата
6. План лечения:
• Стол № 15
• Антагонисты альдостерона
• Оперативное лечение
Ак. и Гин. Повторнородящая поступила через 4 часа от начала родовой деятельности. Беременность доношенная. Воды не отходили. При поступлении АД 180/100. Отеки на нижних конечностях, в моче 2г/л белка. Роженица внезапно побледнела, появились жалобы на «распирающие» боли в животе. Предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в 1 минуту, аритмичное. Матка напряжена, асимметричной формы за счет увеличения левого угла матки. Пульс 100 ударов в 1 минуту, мягкий, слабого наполнения. Кровотечения нет. При влагалищном исследовании: раскрытие зева на 5 см, плодный пузырь цел, резко напряжен. Предлежащая часть головка у входа в малый таз.
|
|
|
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов
3. Причины внутриутробной гипоксии плода.
4. Какую шкалу оценки тяжести ОПГ гестоза вы знаете и как классифицируется приведенный случай?
5. Какие осложнения гестоза представлены в данном случае? Какова их степень тяжести?
6. Перечислите ранние и поздние возможные осложнения.
7. Последовательность оказания экстренной помощи.
ОТВЕТ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период родов. ПОНРП. Акушерский шок II ст. Острая прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Тяжелый гестоз
2. План ведения родов, уитывая возможные осложнения:
Учитывая наличие внутреннего кровотечения, которое угрожает жизни женщины (так как может развиться матка Кувелера и ДВС-синдром + прогрессирующая гипоксия плода + отсутствие условий для родоразрешения) показана операция кесарева сечения в экстренном порядке.
3. Различают три группы причин внутриутробной гипоксии плода.
1. Надплацентарные, которые обусловлены состоянием материнского организма вследствие:
1.1. экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается беременность:
o анемия;
o болезни сосудов (гипертоническая болезнь);
o болезни сердца;
o болезни легких.
1.2. акушерских осложнений беременности:
1.3. поздний гестоз;
1.4. перенашивание;
1.5. разрыв матки.
2. Плацентарные – обусловлены патологией плаценты, пуповины и плодных оболочек:
2.1. кисты плаценты;
2.2. выпадение пуповины;
2.3. плацентарная недостаточность;
2.4. частичный пузырный занос;
2.5. предлежание плаценты;
2.6. ПОНРП;
2.7. истинный узел пуповины;
2.8. многоводие, плацентит.
3. Постплацентарные – обусловлены патологией плода:
|
|
|
3.1. гемолитическая болезнь плода;
3.2. врожденные пороки развития.
5. В данном случае гипоксия связана с ПОНРП (преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты). В данном случае ПОНРП идет по центральному типу, формируется ретроплацентарная гематома, о чем свидетельствует отсутствие наружного кровотечения и изменение формы матки (выпячивание левого угла). ПОНРП здесь частичная, так как сердцебиение плода прослеживается. Если полная – плод погибает.
В пользу ПОНРП свидетельствует:
o наличие тяжелого гестоза, на фоне которого чаще всего происходит ПОНРП;
o ухудшение состояния роженицы за счет внутреннего кровотечения:
o бледность;
o частый пульс (100 ударов в минуту);
o напряженная матка, что даже не определяется предлежащая часть;
o глухое, аритмичное, редкое сердцебиение плода = гипоксия;
o «распирающие» боли в животе за счет растяжение матки ретроплацентарной гематомой и изменение ее формы + напряженный пузырь.
Дифференциальный диагноз надо проводить с разрывом матки. Но разрыв матки не может произойти при открытии маточного зева на 5 см.
4. Оценка тяжести позднего гестоза по шкале Гоека в модификации Г. М. Савельевой
| Симптомы | Баллы | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Отеки | нет | На голенях или патологическая прибавка веса | На голенях, передней брюшной стенке | Генерализованные |
| Протеинурия (белок в %о) | нет | от 0,033 до 0,132 | от 0,132 до 1,0 | 1,0 и более |
| САД (мм рт. ст.) | ниже 130 | от 130 до 150 | от 150 до 170 | 170 и выше |
| ДАД (мм рт. ст.) | до 85 | от 85 до 90 | от 90 до 110 | 110 и выше |
| Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз (нед.) | нет | 36-40 нед. или в родах | 35-30 нед. | 24-30 нед. и раньше |
| Гипотрофия плода отставание роста (нед.) | нет | Отставание на 1-2 нед. | Отставание на 3 и более нед. | |
| Фоновые заболевания | нет | Проявление заболевания до беременности | Проявление заболевания во время беременности | Проявление заболевания до и во время беременности |
Индекс гестоза:
до 7 баллов - легкий;
8 - 11 - средней тяжести;
12 и более - тяжелый.
Оценка тяжести гестоза в данном случае:
| Отёки – 2 балла, Протеинурия – 3 балла, САД – 3 балла, ДАД – 2 балла, | По другим признакам оценить гестоз не позволяет условие задачи. По сумме имеющихся баллов (10) гестоз приближается к средней тяжести. |
7. Последовательность оказания экстренной помощи:
o Катетеризировать периферическую вену и ввести НЛА (нейролептанальгезию): 0,5% - 2 мл дроперидола, 2 мл седуксена, 1% - 2 мл промедола
o Катетеризация центральной вены и введение катетера.
o Анестезиолог проводит инфузионную терапию.
o Акушер делает амниотомию с целью снижения внутриматочного давления, что позволит уменьшить дальнейшую отслойку плаценты и готовиться к экстренной операции.
БИЛЕТ 2.
ХБ. Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно нарастали, температура поднялась до 38°С. Пульс 92 уд. в мин. Стул был накануне, нормальный, мочеиспускание не нарушено. В анамнезе подобных болей не было, ничем не болела. Язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности кожи, склер не определяется. Больная при дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется болезненность и напряжение в правой подвздошной области и правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга резко положительны. Френикус-симптом и симптом Ортнера отрицательны. Анализ крови: лейкоцитов 12,0х109/л; эритроцитов 4,0х1012/л; гемоглобин 130 г/л. Внутривенное введение физиологического раствора со спазмолитиками в течение 3 часов боли не купировало.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
ОТВЕТЫ
1. ЖКБ. Острый холецистит.
2. Острый аппендицит и острый холецистит. Следует помнить, что червеобразный отросток может располагаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. Необходимо думать о почечной колике и остром аппендиците, ретроцекальном расположении червеобразного отростка.
3. Обследование: анализ крови, мочи, УЗИ почек, в/в урография.
4. Первая помощь - введение спазмолитиков, анальгетики до уточнения диагноза не вводить. Можно назначить больной лечение антибиотиками и спазмолитиками. Анальгетики не вводить 1-2 часа. Если боли не уменьшатся, лейкоцитоз останется тем же или будет нарастать, локализация болей и напряжение в правой подвздошной области не исчезнут, то снять диагноз острого аппендицита нельзя. Больную следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый параректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, либо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке.
5. Прободение стенки ЖП, желчный перитонит, эмпиема ЖП, желчная колика, гнойный холангит, подпеченочная (механическая) желтуха, перихолецистит с образованием спаек.
Т. Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость. Рос и развивался нормально. В возрасте 20 лет перенес острый цистит. 5 лет назад было сотрясение головного мозга.
Мать пациента страдает гипертонической болезнью. Работа связана со значительными физическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение подкожного жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. 1 тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс 80 уд/мин. АД 175/110 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Общие анализы крови и мочи без изменений. На глазном дне отмечается сужение артериол, расширение и полнокровие вен.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Укажите дифференциально диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
5. Укажите ожидаемые результаты исследований.
6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (основные группы лекарственных средств, используемых для лечения данного заболевания.
7. Назовите мероприятия немедикаментозной вторичной профилактики заболевания.
ОТВЕТЫ
1. Основные синдромы:
o Синдром артериальной гипертензии
2. Дифференциально-диагностический:
o Эссенциальная артериальная гипертензия
o Почечные гипертензии
o Центрогенные гипертензии
3. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно прогрессирующее течение, умеренная степень тяжести
4. План обследования:
o Анализ мочи по Нечипоренко
o Анализ мочи по Зимницкому
o Мочевина крови
o Креатинин крови
o Холестерин, триглицериды
o К, Na плазмы
o Общий белок и белковые фракции
o Обзорная и экскреторная урографии
o ЭКГ
o ФГ органов грудной клетки
5. Ожидаемые результаты:
Анализ мочи по Нечипоренко без изменений
o Анализ мочи по Зимницкому без изменений
o Мочевина крови в пределах нормы
o Креатинин крови в пределах нормы
o Холестерин, триглицериды в пределах нормы
o К, Na плазмы в пределах нормы
o Общий белок и белковые фракции в пределах нормы
o Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет
На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка
На ФГ органов грудной клетки — увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца.
6. План лечения:
Режим свободный
Диета №10
Антиадренергические средства
Вазодилататоры
Диуретики
Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Антагонисты серотонина
7. Способы профилактики:
Устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве
Ограничение влияния производственных вредностей
Исключение работы и ночное время суток
Ак. и Гин. Первородящая, первобеременная, 24 года, поступила через 16 часов после начала родовой деятельности. Воды отошли за 2 часа до поступления. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное, 2 позиция. Головка в полости малого таза. Сердцебиение плода справа; ниже пупка, 160 уд/мин., ритмичное. Влагалищное исследование: раскрытие полное, плодного пузыря нет. Головка в полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа спереди.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Укажите механизм родов, по типу которого идут данные роды.
4. В какой плоскости малого таза находится головка плода?
5. Возможные причины гипоксии плода.
6. Какие можно использовать методы диагностики для выявления причин гипоксии плода?
7. Лечение гипоксии плода.
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. II период (полное раскрытие шейки матки) затяжных I-ых родов (длительность 16 часов). Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II (спинка спереди). Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (так как сердцебиение аритмичное).
2-3. План ведения родов. Учитывая наличие аритмичного сердцебиения плода, женщина нуждается в срочном родоразрешении. Ввиду того, что родовая деятельность (потуги) скорее всего слабая, так как женщина в родах 16 часов и уже устала + головка находится в плоскости широкой части полости малого таза и наложение высоких полостных щипцов будет травматично для матери и плода, целесообразно провести кесарево сечение.
4. Головка находится в плоскости широкой части, о чем говорит расположение стреловидного шва (косой размер).
5. В данном случае причиной гипоксии плода явились затяжные роды, вследствие аномалии родовой деятельности.
6. Методы диагностики гипоксии плода:
1. Клинические методы:
o ЧСС плода (в норме 120-140 мин-1),
o Шевеление плода (в норме ≥ 3 движений в час, ≥ 10 движений за 12 часов),
o Обнаружение мякония в околоплодных водах (воды непрозрачные).
2. Аппаратная методы:
o УЗИ: определение степени зрелости плаценты, возможной отслойки как присины гипоксии плода,
o Доплерография (маточные и спиральные сосуды, сосуды пуповины, средняя мозговая артерия плода),
o КТГ (в норме во время схватки ЧСС плода увеличивается).
7. Лечение гипоксии плода предусматривает:
o прекращение родовой деятельности с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока путем введения гинипрала 5 мл на 250 мл – 5 % глюкозы в/в медленно капельно;
o введение энергетического материала 40% - 20 или 40 мл глюкозы в/в + витамин С 5% - 3-5 мл = антиоксидант;
o дача увлажненного кислорода (барокамера);
o средства, улучшающие метаболизм в плаценте: актовегин 5 мл + глюкоза 5% - 250 мл в/в капельно;
o кокарбоксилаза 100 мг в/в;
o рибоксин 5,0 в/в;
o средства, улучшающие реологию крови – трентал, пентоксифиллин.
БИЛЕТ 3.
ХБ. Больной В., 30 лет, через 2 ч после осколочного ранения правой половины грудной клетки доставлен на этап квалифицированной медицинской помощи. Состояние тяжелое, сознание спутанное. ЧСС – 130 уд. в мин, АД - 80/60 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На 2 см ниже соска определяется рана диаметром до 7 мм, умеренно кровоточащая. Второго раневого отверстия нет. Над всей правой половиной грудной клетки при аускультации определяется резко ослабленное дыхание, а при перкуссии - притупление перкуторного звука даже в положении лежа. Кровь, полученная при пункции плевральной полости, быстро свернулась в пробирке.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить на этапе квалифицированной медицинской помощи?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. В чем особенность шока, возникающего при ранении грудной клетки?
1) Проникающее огнестрельное ранение правой половины груди. Продолжающееся внутригрудное кровотечение, свежий пневмогемоторакс справа
2) Дренирование плевральной полости двумя дренажами
3) Смещение средостения
Т. Больная А.,68 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах и голове, снижение памяти.
Больна около 5 лет, последний год отмечает повышение АД (максимальное — 175/95 мм рт. ст.), кратковременные потери сознания при переходе из горизонтального в вертикальное положение, резких наклонах и поворотах головы. Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 18 в 1 мин. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — 3-е межреберье, левая — в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка — 11 см. Ритм правильный, 1 тон ослаблен, акцент II тона над аортой с металлическим оттенком. Над аортой выслушивается систолический шум, который усиливается в вертикальном положении с запрокинутыми за голову руками. Пульс — 76 в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, АД — 170/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
ВОПРОСЫ
1. Выделите ведущие синдромы (синдром).
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
6. Ожидаемые заключения специалистов.
7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.
ОТВЕТ.
1. Ведущие синдромы:
• Синдром АГ
• Синдром клапанных поражений сердца
• Синдром ишемии мозга
2. Дифференциально-диагностический ряд:
• Атеросклероз аорты
• Сифилис аорты
• Атеросклероз церебральных артерий
3. Предварительный диагноз: Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты атеросклеротического генеза. Симптоматическая артериальная гипертензия. Церебральный атеросклероз. Хроническая цереброваскулярная недостаточность.
4. План обследования:
• Анализ крови общий
• Анализ мочи общий
• Кровь на RW
• Кровь на холестерин, В-липопротеиды
• Глюкоза крови
• Рентгенография органов грудной клетки
• ЭКГ
• ФКГ
• УЗИ сердца
• Консультация окулиста
• Консультация невропатолога
5. Ожидаемые результаты:
• Анализ крови, мочи, уровень глюкозы крови без отклонений от нормы
• Отрицательная реакция Вассермана
• Увеличение уровня холестерина, В-липопротеидов
• Изменения ЭКГ не носят специфического характера — возможна левограмма; отклонения электрической оси сердца влево, симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка
• ФКГ — снижение осцилляции I тона, усиление осцилляции II тона на аорте, низкоамплитудный ромбовидный шум над аортой
• УЗИ сердца — сужение диаметра аортального кольца
• На рентгенографии органов грудной клетки — увеличение границ сердца влево, уплотнение и развернутость аорты
6. Ожидаемые заключения специалистов:
• Консультация окулиста — сужение артерий сетчатки и сдавление вен артериями, выраженный склероз артерий
• Консультация невропатолога — церебральный атеросклероз, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени.
7. План лечения:
• Диета № 10
• Антисклеротические препараты
• Препараты никотиновой кислоты
• Антиоксиданты
• Цереброактивные препараты
АК. и ГИН. Роженица поступила через 6 часов после начала родовой деятельности. Воды не отходили. Беременность 5-я, доношенная, роды 5-е. Все предыдущие беременности и роды протекали без осложнений. При поступлении: размеры таза нормальные. Через брюшную стенку прощупывается головка плода справа, тазовый конец слева. Сердцебиение плода отчетливое на уровне пупка 136 уд/мин, ритмичное. Через 30 минут после поступления отошли околоплодные воды. При влагалищном исследовании: открытие зева 6 см, плодного пузыря нет, предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается, костных деформаций нет.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Как определяется позиция плода в данном случае?
4. Какие методы родоразрешения возможны в данном случае?
5. Характеристика запущенного поперечного положения.
6. В чем смысл классического внутреннего поворота плода? Условия, основные этапы.
7. Какие возможны осложнения в родах?
ОТВЕТЫ
1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период пятых своевременных родов. Положение плода поперечное. Позиция II (так как головка справа). Раннее излитие околоплодных вод.
2. План ведения родов: ввиду излития околоплодных вод при неполном открытии маточного зева + поперечное положение плода, показано, в интересах жизни плода и здоровья матери, срочное родоразрешение путем кесарева сечения.
3. Определение позиции плода: При поперечном положении плода, позиция определяется по отношению головки к боковой стенке матки:
слева головка – I позиция;
справа головка – II позиция.
4. При неправильном положении плода возможны три метода родоразрешения:
o при живом плоде + полное открытие маточного зева + некрупный подвижный плод (то есть целые воды) показан классический комбинированный акушерский поворот плода на ножку. В настоящее время практически не применяется, так как травматичен для плода.
o кесарево сечение при живом плоде.
