Ответ к клинической задаче № 44

1. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область, является прямым признаком недостаточности митрального клапана.

2. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. Осложнения: недостаточность кровообращения IIA (III функциональный класс NYHA).

3. Необходимо проведение ревматологических проб с определением титра противострептококковых антител.

4. Показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Лечение ХСН общепринятыми методами.

 

 

АК. и ГИН. Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища. Анамнез: в течение 10 последних лет — менопауза. За это время дважды было произведено диагнос­тическое выскабливание матки. При гис­тологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение 17-оксипрогестерона капронатом (17-ОПК). Объективное обследова­ние: состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см. АД=170/100 мм.рт.ст. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки сочная, слизистая ее без пато­логии. Из цервикального канала отходят умеренные кровяные выделения. Влагалищное исследование: тело матки плотное, размеры его немного больше нормы. Область придатков без особенностей. Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не определяется. Гистологическое исследование эндометрия: определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Возможная причина имеющейся патологии у данной боль­ной.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Предложите план лечения.

5. Обоснуйте необходимость данного лечения.

6. Прогноз для больной.

ОТВЕТЫ

1. DS: постменопауза. Обменно – эндокринный синдром (гиперэстрогения). Рецидивирующий полип эндометрия. Метроррагия. Ожирение III степени.

2. нейро-эндокринные нарушения (ожирение) гиперэстрогения (продукция эстрогенов из жировой ткани) рецидивирующин полипы, характерная картина ш/матки.

3. ОАК – Повышение соэ, Анемия.

ü ОАМ

ü определение онкомаркеров (СА 125) – рак яичника – иммунологический метод

ü определение эстрадиола крови.

ü Биохимия крови – Хс, липиды, общ. белок. Сахар крови (СД)

ü Инструментальный – Узи с доплером (для исключения новообразования), мазок на атипичные клетки, кольпоцитология (уровень эстрогенной насыщенности).

4. По ситуации:

ü при опухоли яичника – гистерэктомия с придатками,

ü при «-» опухоли – рецидивирующий полип рассматривается как предрак – необходима экстирпация матки. Но с учетом экстрагинетальной патологии (ожирение, ГБ, возраст) оптимальным вариантом будет прицельная полипэктомия с аблацией эндометрия.

5. Возможность малигнизации

6. при отсутствии опухоли – благоприятный.

 

 

 

БИЛЕТ 45.

ХБ.  Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры тела после малейшего охлаждения, нередко отеки под глазами. Больна несколько лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, бледная. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэктазами нижней доли правого легкого.

ВОПРОСЫ:

1. Какого осложнения Вы опасаетесь в данном случае?

2. Какова тактика при легочном кровотечении?

3. Какие исследования следует провести для решения вопроса о возможности нижнедолевой лобэктомии справа.

1.  Клинически можно предположить развитие у больной амилоидоза.

2. Обеспечение проходимости воздухоносных путей — первоочередная и жизненно важная задача в лечении таких пациентов.

 В настоящее время медикаментозные средства применяют лишь при малых и средних формах легочного кровотечения.

Гемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия», «Гордокс», «Контрикал»;

Заместительная терапия эритроцитной массы при значительной кровопотере: больным вводят нативную плазму, «Реополиглюкин», «Полиглюкин», солевые и коллоидные растворы — изотонический раствор натрия хлорида, «Рингер», «Трисоль».

При неэффективности консервативной терапии переходят к бронхоскопии. Для этого используют аппликации с лекарственными средствами, устанавливают гемостатическую губку, коагулируют сосуды в месте поражения, обтурируют бронхи пломбами, эмболизируют артерии. Но эти методы приносят лишь временное облегчение.

Рентгеноэндоваскулярную окклюзию кровоточащего сосуда. Данный метод лечения легочного кровотечения является высокоэффективным, но вызывает ряд осложнений: ишемию миокарда, головного или спинного мозга.

Хирургическое лечение  Основные виды операций:

ü Паллиативные — коллапсотерапия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка, перевязка легочной артерии, пневмотомия;

ü Радикальные — частичная резекция легкого, краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия.

 3. Необходимо повторить анализ мочи, проверить пробу Зимницкого, изучить шлаки крови. При отсутствии выраженных явлений амилоидоза операция возможна.  Rg-ОГК, бронхография с контрастированием?, бронхоскопия, МСКТ, функциональные исследования (спирография).

Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки.

 

 

Т. Больная З., 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, ухудшение памяти, рассеянность, плаксивость, снижение настроения, нарушения сна, головокружение, «шаткость» походки, сужение полей зрения, усиленное выпадение волос, болезненность во рту при приеме кислой пищи, образование «язвочек» во рту, геморрагические корочки на губах, сукровичное отделяемое из носа, распространенные эритематозные высыпания на туловище, лице и конечностях, сопровождающиеся шелушением, мокнущие эритематозные высыпания с изъязвлением на пальцах стоп, «зябкость» и побеление пальцев рук на холоде, боль и припухлость в области II пястнофалангового сустава справа, миалгии конечностей, повышение температуры тела до 38,5-39 °С с ознобом, похудание (за год на 10 кг).

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 лет, когда без видимой причины сначала возник артрит II пястнофалангового сустава справа, а затем боль в других пястнофаланговых суставах. Через 2 нед присоединились артриты коленных и левого голеностопного сустава, субфебрилитет. При обследовании обнаружено: СОЭ - 43 мм/ч, лейкоциты - 3,8х109, антитела к ДНК - 100, титр АНАТ - 1/640. Поставлен диагноз: «системная красная волчанка», назначен метипред в дозе 16 мг/сут. Самочувствие больной улучшилось; изредка возникали «летучие» артралгии в суставах рук, исчезавшие без лечения в течение 1-2 дней. Через 1 год больная самостоятельно отменила метипред, после чего самочувствие ухудшилось, увеличились частота и выраженность артралгий, стали появляться «летучие» артриты, температура тела повышалась до 37,5 °С, начали усиленно выпадать волосы. К этому присоединились незначительные миалгии, эритематозные высыпания на лице (скулы, подбородок), снижение массы тела. В крови: Hb - 89 г/л, СОЭ - 65 мм/ч. Самостоятельно возобновила прием метипреда в прежней дозе. Летом после отдыха на южном побережье Крыма (активно загорала) появились распространенные эритематозные высыпания с выраженным шелушением на лице, ушных раковинах, спине, передней грудной стенке, плечах; выраженный хейлит (с геморрагическими корочками). Затем присоединились фебрильная лихорадка, усиленное выпадение волос, артралгии, миалгии, язвенный стоматит, снижение настроения, нарушения сна, отеки стоп, нижней трети голеней и параорбитальных областей. За 2 мес похудела на 4 кг. Осенью была госпитализирована в ревматологическое отделение.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция - нормостеническая, питание - пониженное, вес - 53 кг при росте 172 см. Генерализованные эритематозные высыпания с пластинчатым шелушением на лице, туловище, верхних конечностях и бедрах, на стопах - с мокнущими изъязвлениями и гиперкератозом. Кожные покровы бледные, сухие. Дистрофические изменения ногтей. Хейлит с геморрагическими корочками. Диффузная алопеция. Разлитая энантема на твердом нёбе. Язвенный стоматит. Пальпируются слегка болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия мышц конечностей и туловища. Болезненность при пальпации и дефигурация за счет экссудативных явлений II пястнофалангового сустава справа и левого лучезапястного сустава. Несколько снижен объем сгибания в пястнофаланговых суставах кистей. В других суставах движения сохранены в полном объеме, пальпация их безболезненна, артритов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 в минуту. АД - 135/85 мм рт. ст. Систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, слегка болезненный в подреберьях и левой подвздошной области. Печень перкуторно и стетоакустически у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно - 11x4 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: никтурия (1 раз за ночь). Пастозность нижней трети голеней, стоп и параорбитальных областей.

Клинический анализ крови: Hb - 68 г/л; эритроциты - 2,39х1012/л; гематокрит - 20,7%, лейкоциты - 6,7х10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 17%, моноциты - 6%, эозинофилы - 3%; тромбоциты - 156х10⁹/л; СОЭ - 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,9 ммоль/л, креатинин - 202 мкмоль/л, мочевина - 14,4 ммоль/л, ®-ЛП - 86 Ед, общий белок - 45 г/л, альбумины - 36,75%, калий - 6,96 ммоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 64 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320.

Проба Кумбса положительная: +4 - с холодовыми антигенами, +1 - с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, белок - 2,7 г/л, эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 30-40 в поле зрения, цилиндры - 1-3 в поле зрения (гиалиновые, зернистые, восковидные).

Анализ мочи на суточную протеинурию: 5,25 г/сут.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких диагностических критериев был установлен диагноз?

3. Проведение каких диагностических методов целесообразно у данной пациентки и какие результаты вы ожидаете получить?

4. Чем обусловлено развитие анемии в данном случае?

5. Какова тактика лечения данной пациентки?