2020-08-05
88
- внутривенно медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек - 2,5 мг за 5 мин до начала процедуры - поддержание седации - последующие дозы по 1 мг
Индукция анестезии:
- постепенный подбор дозы - внутривенно медленно, дробно - каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд
- получившим премедикацию - 0,15-0,2 мг/кг
- не получившим премедикацию - 0,3-0,35 мг/кг
Как компонент атаралгезии мидазолам - 0,05-0,15 мг/кг вводят в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного в смеси фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/ кг). Поддержание анестезии:
0,03-0,1 мг/кг/ч, если мидазолам применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками,
и 0,03-0,3 мг/кг/ч, если он применяется в комбинации с кетамином
Диазепам
Высокая степень связывания с белками;
T1/2 удлиняется у новорожденных, у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеванием печени;
Раздражение вен и отсроченный тромбофлебит (плохая водорастворимость и использование растворителей);
Имеет три активных метаболита: десметилдиазепам (Т1/2 равен 80-100 ч), оксазепам и темазепам, что определяет общую продолжительность действия диазепама.
|
|
|
Методики применения диазепама
Премедикация - 5 – 10 мг;
Индукция анестезии - 0,3 – 0,6 мг/кг, начало действия 45 – 90 с, длительность - 15 – 30 мин;
Как компонент атаралгезии
- 0,2-0,3 мг/кг в смеси фентанилом (5-7 мкг/кг) и/или кетамином (1-1,5 мг/кг);
Поддержание анестезии: осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг) перед травматичными этапами вмешательства, а так же кетамином при появлении признаков недостаточного обезболивания, который добавляют по 50 мг каждые 30 мин.
Достоинства и недостатки
Достоинства
• Отсутствие выраженного влияния на гемодинамику (препараты выбора у пожилых);
• Выраженная амнезия (мидозалам) на предшествующие события перед проведением анестезии;
• Отсутствие периода возбуждения в момент индукции анестезии, наличия икоты, судорог.
Недостатки
• Выраженное и продолжительное послеоперационное угнетение сознания (устраняется флумазенилом).
Пропофол
Фармакокинетика
Основной метаболизм происходит в печени, чувствителен к уменьшению печеночного кровотока (угнетается при операциях на верхнем этаже брюшной полости);
Высокий общий CL, превышающий печеночный кровоток, что свидетельствует о внепеченочных путях метаболизма;
Раннее окончание снотворного эффекта обусловлено быстрым распределением в большой объем фармакологически неактивных тканей и интенсивным метаболизмом, опережающим его медленное поступление обратно в центральный сектор.
Чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое проникновение анестетика в головной мозг и достижение равновесных концентраций. Пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия длится 5 - 10 мин;
|
|
|
Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до - 8 мин (мозг - кровь); В медленную фазу распределения – 30 - 70 мин (кровь – ткани);
В фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч, - отражает медленное возвращение его из слабо перфузируемых тканей в центральный сектор (системный кровоток) для последующей элиминации – при длительном введениии увеличивает время пробуждения.
Влияние на ЦНС
• Cокращение объемного МК, ПМО2, внутричерепного объема крови и ВЧД (1,5 до 2,5 мг/кг);
• Максимальный эффект наблюдают через 1-3 мин, а через 4 - 5 мин ВЧД возвращается к исходному уровню
• Сопутствующее снижение АД может значительно уменьшить ЦПД в поврежденных зонах;
• Чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно снижается под действием пропофола;
• Пропофол увеличивает податливость (комплайнс) мозга.
• Не имеет анальгетической активности (непроизвольные движения при травматической стимуляции);
• Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения;
• После пробуждения пациенты, как правило, испытывают удовлетворение от анестезии;
• По способности вызывать амнезию пропофол приближается к мидазоламу и превосходит тиопентал натрий.
Влияние пропофола на сердечно-сосудистую систему
• Более выраженная депрессия системы кровообращения, чем у тиопентала;
• Независимо от наличия сопутствующих сердечно - сосудистых заболеваний на фоне введения пропофола происходит значительное снижение АД, УИ, СИ, ОПСС (расширение артерий и вен), ИУРЛЖ
• Во время индукции анестезии вызывает вазодилатацию - расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен как следствие более значимого подавления активности симпатической нервной системы;
• Угнетает защитный барорефлекс в ответ на гипотензию;
• Ваготропное действие - стойкая тенденция к замедлению ритма сердца;
• Профилактика и коррекция брадикардии с помощью атропина не всегда эффективна.
Влияние на систему дыхания
• Вызывает остановку дыхания, продолжительность которой зависит от дозы, скорости введения и состава премедикации;
• Апноэ после введения индукционной дозы может длиться более 30 с;
• Пропофол, подобно другим анестетикам, вызывает уменьшение ответа дыхательного центра на уровень CO2;
• Оказывает некоторое бронходилатирующее действие, в том числе у пациентов с ХОБЛ.
Преимущества и недостатки
Преимущества:
• Быстрое наступление сна;
• Ультракороткое действие (3-10 мин);
• Возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС;
• Легкая управляемость.
Недостатки:
•Боль при инъекции пропофола в мелкие вены кисти с возникновением флебитов;
• Выраженный кардиодепрессивный эффект во время индукции анестезии;
• Стойкая брадикардия, трудно купируемая атропином.
Показания
• Кардиоанестезиология – интра и послеоперационная гемодинамическая стабильность;
• Нейроанестезиология – церебропротективное действие;
• Амбулаторная хирургия - анестезия или седация в связи с быстрым достижением желаемого уровня седации и быстрым восстановлением сознания;
• Для лечения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде - 10 – 20 мг;
• Лечение зуда, связанного со спинномозговым введением опиоидов.
Противопоказания
• Гиповолемия;
• Шок;
• Предполагаемая массивная кровопотеря;
• Детям младше 3-х лет;
• Относительные - лица пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы (поражение клапанов сердца, синусовая брадикардия, слабость синусового узла, нарушение проводимости).
|
|
|
Методика применения
Индукция:
- взрослые - 1,5 – 2,5 мк/кг внутривенно медленно по 40 мг с 10 секудными интервалами
- пожилые – 1 – 1,5 мг/кг
Поддержание:
- непрерывная инфузия со скоростью 4–12 мг/кг/ ч (100 – 200 мкг/кг/мин)
- болюсное введение в дозах 25–50 мг каждые 10 -15 мин, добиваясь поддержания необходимой глубины анестезии в комбинации с фентанилом и/или кетамином по показаниям по общепринятой методике.
Обеспечение седативного эффекта:
- внутривенно капельно или с помощью инфузомата (помпы) со скоростью 0,3–4 мг/кг/ч (25 – 75 мкг/кг/мин).
Кетамин
