Варианты течения анафилактического шока

Различают острое злокачественное, доброкачественное, абортивное, затяжное и рецидивирующее течение анафилактического шока.

Острое злокачественное течение чаще обнаруживается у больных типичным вариантом шока. Больной не успевает высказать жалобы. За 3–30 минут у него развиваются коллапс (появляются бледность, цианоз, пульс становится нитевидным, резко снижается АД), кома, нарастает острая дыхательная недостаточность. Кожно-вегетативные нарушения не характерны (по-видимому, из-за неэффективности кровообращения). Сыпь может возникнуть позже – через 30–40 минут после нормализации гемодинамики. Отмечаются резистентность к противошоковой терапии и признаки нарастания отека легких. Диагноз же часто ставят ретроспективно.

При остром доброкачественном течении шока определяются оглушение, умеренные нарушения функций дыхания и кровообращения. Высокоэффективна противошоковая терапия.

Абортивное течение шока наиболее благоприятное для больного. Симптомы типичного варианта шока быстро и легко купируются, как правило, без применения лекарственных средств.

Затяжное течение выявляется во время активной противошоковой терапии типичного варианта шока на препараты пролонгированного действия (например, на бициллин). У больного обнаруживается устойчивость к противошоковой терапии, которая способствует развитию тяжелой полиорганной недостаточности. Поэтому требуется комплексное лечение.

О рецидивирующем течении свидетельствует развитие повторного шокового состояния через 4–5 часов и даже через 10 суток после первоначального купирования его симптомов. Иногда рецидивы протекают более остро и тяжело и они более резистентны к противошоковой терапии, чем первичный шок. Такое течение типичного варианта шока наблюдается у больных на препараты пролонгированного действия (например, на бициллин).

На выходе из шока у больных нередко появляются озноб, одышка, боли в области сердца, лихорадка.

Осложнения шока: аллергический миокардит, инсульты, инфаркт миокарда, гепатит, гломерулонефрит, полиневриты, энцефаломиелит.

Причины смерти: механическая асфиксия, острая сосудистая недостаточность, отек мозга, вклинение мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ

ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РАЗВИВШЕМСЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Анафилактические и анафилактоидные реакции диагностируются преимущественно по клинической картине и по эффективности терапии. Однако при необходимости верификации диагноза анафилаксии возможно изменение уровня гистамина и его метаболитов (N-метилгистамин и N-метилимидазолацетат) в моче в течение суток. Период полужизни гистамина в плазме крови находится в пределах 2 минут, что ограничивает возможность использования этого показателя для подтверждения диагноза анафилаксии.

Рутинное лабораторное исследование, включая биохимическое исследование, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение скорости оседания эритроцитов и общий анализ мочи, обычно не имеют значения для постановки дифференциального диагноза между анафилаксией и другими неотложными состояниями. Лабораторные данные (если их удается получить в период острых проявлений анафилактического шока) характеризуются наличием эритремии, повышенного лейкоцитоза, нейтрофилеза, эозинофилии. Нередко выявляются повышение глобулинов, усиление активности трансаминаз, резкое повышение гистамина в крови, гипокальциемия и гиперкалиемия. Возможно наличие протеинурии, гематурии, лейкоцитурии.

На ЭКГ выявляются симптомы ишемии миокарда, перегрузка правых отделов сердца. Рентгенологически отмечается острое вздутие легких.

Согласно стандартам (протоколам) обследования и лечения:

· к обязательным обследованиям при анафилактическом шоке неуточненном относятся: определение уровня сознания, частоты и эффективности дыхания, ЧСС, пульса, АД, состояния кожных покровов, уровня глюкозы крови;

· к дополнительным обследования относятся: R-графия органов грудной клетки, при возможности – уровень триптазы тучных клеток в плазме крови (в течение 1 часа с момента развития реакции).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду болевой травматический шок, коллапс при переливаниях несовместимой крови на фоне гиповолемии в связи с кровотечением и обезвоживанием, при тяжелой надпочечниковой недостаточности, при острых инфекционных токсикозах, при тяжелых поражениях миокарда. Дифференциальная диагностика анафилактического шока не сложна, если установлена связь нарушений с аллергеном.

В ряде случаев требуется дифференциальная диагностика с приступом эпилепсии, астматическим статусом, острой патологией органов брюшной полости.

На практике к анафилактическому шоку относят и анафилактодные реакции, в основе которых лежит неиммунный механизм, однако принципы их диагностики и лечения общие. Для дифференциальной диагностики анафилактоидных реакций требуется постановка иммунологических реакций.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ