ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ
Методические разработки
для самостоятельной подготовки студентов 4 и 6курсов
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Л.В. Посисеева
Составители: доценты Л.Т. Кондратьева, К.П. Андреев
Иваново – 2000
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ (ГШ)
Физиологически протекающая беременность вызывает функциональную перестройку органов и систем в организме женщины, направленную, в частности, на адаптацию к предстоящей кровопотери в родах.
Это проявляется возрастанием объёма циркулирующей плазмы на 40-45 %, гипердинамической ответной реакцией центральной гемодинамики (увеличением сердечного выброса и ударного объёма).
Наряду с приспособительными изменениями гемодинамики повышается коагуляционный потенциал крови, в частности, это проявляется возрастанием содержания фибриногена с 3,5 до 5,5 г/л
к окончанию беременности. Однако адаптационные механизмы далеко не всегда могут быть задействованы в полной мере, что связано прежде всего с преморбидным фоном.
|
|
По мнению В.Н. Серова и С.А. Маркина (1989), одним из главных механизмов, предрасполагающих к геморрагическому шоку, является существование исходной гиповолемии.
Гиповолемия у беременных наблюдается:
- при раннем и позднем гестозе;
- при многоводии и многоплодной беременности;
- при гипервентиляционном синдроме;
- при сосудистых аллергических поражениях;
- при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой;
- при диабете;
- воспалительных заболеваниях почек;
- диффузном бронхите;
- недостаточности кровообращения и т.д.
Кроме того, возможно развитие вторичной - ятрогенной – гиповолемии под влиянием:
- неадекватного использования диуретиков, ганглиоблокаторов;
- во время перидуральной анестезии;
- при синдроме сдавления нижней полой вены и т.д.
На фоне исходной гиповолемии кратковременная гипоксия, развитие которой возможно в процессе родов, и такие осложнения наркоза как апноэ, даже при незначительной внешней кровопотере приводит к развитию ГШ.
Известно, что гиповолемия нередко сочетается с пусковыми факторами нарушений гемостаза, а иногда сама служит таким фактором. Следовательно, исходную первичную и вторичную гиповолемию у акушерских больных можно считать одним из основных факторов риска, благодаря которому даже умеренная кровопотеря клинически проявляется ГШ или быстро трансформируется в коагулопатическое кровотечение.
Необходимо учитывать группу причин, которые можно объединить понятием – ятрогенных предрасполагающих факторов, исходя из того, что ГШ чаще всего является следствием несвоевременного возмещения кровопотери или возмещения проводимого с тактическими ошибками.
|
|
ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ТОЛЕРАНТНОСТЬ
К КРОВОПОТЕРЕ
1. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ:
Экстрагенитальная патология | 36 % | |
Гестоз | 62 % | |
Возраст беременной | 40,5 % | |
Анемия | 12 % | |
Применение диуретиков | 61 % | |
2. НЕУПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕНЗИЯ: | ||
Анафилаксия | 0,4 % | |
Применение ганглиоблокаторов | 0,6 % | |
Перидуральная анестезия | 3,2 % | |
Гестоз | 4,1 % | |
Применение гипотензивных средств | 14 % | |
3. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: | ||
Гипоксический отёк мозга | 1 % | |
Аспирация | 2,2 % | |
Гемо- и пневмоторакс | 0,1 % | |
Неправильный выбор анестетика | 0,1 % | |
Биологические резервы организма - критические резервы:
Возможно выживание организма при сохранении:
- 15 % ткани печени,
- 25 % ткани почек,
- 45 % лёгочной ткани,
- 35 % эритроцитов,
- 70 % - объёма плазмы.
ФАКТОРЫ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ КРОВОПОТЕРИ
ЯТРОГЕННЫЕ ОШИБКИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
(В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1989)
На первое место выступают ошибки в проведении инфузионно-трансфузионной терапии:
- несвоевременное начало инфузии;
- недостаточный темп и объём вводимых растворов;
- неправильный выбор качественного и количественного состава
растворов.
Второе место по частоте занимают ошибки коррекции гемостаза. Они связаны:
- с отсутствием адекватных методик исследования;
- с неумением правильно трактовать имеющиеся данные, что приводит к необоснованному избыточному назначению гипер- и гипокоагулянтов.
Немаловажное значение имеют и разнообразные тактические ошибки:
- недооценка степени тяжести состояния больной;
- неправильный или длительный выбор средств и методов окончательной остановки кровотечения.
К сожалению, методы современной интенсивной терапии вызывают ряд таких осложнений, которые не только усугубляют состояние больных, но и могут стать непосредственной причиной их смерти:
- гидро- и пневмоторакс при пункции подключичной вены;
- рвота и аспирация при интубации - синдром Мендельсона.
Переходя к рассмотрению вопросов диагностики и лечения синдрома массивной кровопотери и ГШ, следует уточнить значение некоторых терминов, поскольку свободное их применение порождает путаницу не только в понятиях, но и в действиях.
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ - быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате механических повреждений сосудов или гематологических (врожденных или приобретенных нарушений гемостаза) причин. В акушерстве к этим причинам относятся:
¨ ПОНРП;
¨ Предлежание плаценты,
¨ Гипо- и атония матки;
¨ Разрыв матки;
¨ Эмболия околоплодными водами;
¨ Аномалии последового и раннего послеродового периодов.
ОБЪЁМЫ КРОВОПОТЕРИ:
¨ Физиологическая - 0,3 %, до 250 мл (малые объёмы);
¨ Предельно допустимая - 0,5 %, до 400 мл (малые объёмы);
¨ Средние объёмы - от 400 до 800-1000 мл, до 10-15 % ОЦК;
¨ Массивная кровопотеря - более 1000-1200 мл, более 15-20 % ОЦК.
СИНДРОМ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ
как правило, развивается на патологическом преморбидном фоне (гиповолемия беременных, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза), нарушающем компенсаторные механизмы адаптации при объёме внешней кровопотери более 1200 мл и клинически характеризуются множественным поражением жизненно важных органов.
В связи с этим, синдром массивной кровопотери самостоятельно не может быть компенсирован и требует комплексной, не только корригирующей, но и заместительной интенсивной терапии. При отсутствии адекватной и своевременной терапии синдром массивной кровопотери быстро переходит в геморрагический шок.
Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
|
|
Для акушерского ГШ характерно наличие II-III стадии острого синдрома ДВС, проявляющегося длительным коагулопатическим кровотечением.