Назначенные лабораторные и инструментальные методы диагностики

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Мурашов Андрей Дмитриевич; Возраст: 18 лет.

Дата поступления в стационар: 05.11.2013; Дата курации: 12.11.2013

 Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.

 С опутствующий диагноз – Псориаз обыкновенный.

КУРАТОР: студент 5 курса 508а группы

Матвеев Алесей Дмитриевич

 

 

Москва -2013 г.

Паспортная часть.

Ф.И.О пациента: Мурашов Андрей Дмитриевич

Пол: мужской;

Возраст: 18 лет;

Постоянное место жительства: г. Москва; ул. Головачева д.2

Профессия: курсант 1 курса МВВКУ;

Дата поступления: 05.11.2013

Дата курации: 12.11.2013

 

Жалобы.

Жалобы на момент поступления: На слабость, головную боль, повышение температуры, появление сыпи.

Жалобы на момент курации: отсутствуют.

 

Anamnesis morbi.

Пациент впервые отметил появление сыпи, сухого кашля и повышение температуры тела утром 1.11.2013. Накануне целый день провел в карауле. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал «Ципролет» и жаропонижающее средство (парацетамол) с положительным временным эффектом снижения температуры. Отметил появление высыпаний сначала слева в грудной области, затем распространившейся на всю грудь с единичными высыпаниями в области кистей рук, в правой подвздошной области. Беспокоил зуд высыпаний. С 3.11.2013 новых высыпаний не было. 5.11.2013 был вынужден обратиться в МСЧ училища в виду сохранения температуры и сыпи. С направительным диагнозом - краснуха, был госпитализирован в инфекционную больницу №3.

 

 

Эпидемиологический анамнез.

Больной в условиях МВВКУ проходит службу в условиях большого числа военнослужащих, среди которых в осенний период наблюдаются периодические случаи заболевания острыми респираторными инфекциями. Проживает в казарме. Отмечает периодические случаи длительного пребывания на улице при низких, некомфортных температурах.

Накануне заболевания (31.10.2013) находился в карауле, выходил на улицу. Посторонних продуктов питания не принимал. По его словам, с посторонними не контактировал.

Утром 1.11.2013 отметил ухудшение состояния в виде слабости, головной боли, сухого кашля и появления сыпи на фоне подъема температуры (37,5). Подобная сыпь у больного появилась впервые, ни у кого из сослуживцев подобной сыпи выявлено не было. Высыпания беспокоят больного – зудят, количество элементов увеличилось в первые дни заболевания, затем новые элементы не появлялись. За медицинской помощью не обращался, принимал препараты самостоятельно (см.выше).

По прошествии 5 суток, 5.11.2013 обратился в МСЧ по причине сохранения температуры и отсутствия регресса сыпи. При этом общее состояние больного несколько улучшилось. После осмотра было принято решение о госпитализации в инфекционную больницу №3 по службе «03» с подозрением на краснуху. При осмотре - температура тела сохраняла субфебрильные значения, отмечался сухой кашель, гиперемия зева.

Anamnesis vitae.

Рос и развивался согласно возрасту. Пошел в школу с 7 лет. В 18 лет поступил в качестве курсанта в МВВКУ.

Наличие хронических заболеваний отрицает. В 2012 году перенес операцию Иваниссевича (варикоцеле слева); ранее - исправление внутриносовой перегородки.

Наследственный анамнез - у дедушки - псориаз.

Перенесенные инфекции - ОРВИ, ветряная оспа.

 

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов:

Отрицает наличие аллергии на лекарственные препараты (новокаин, антибиотики), пищевые продукты. Поллиноза нет. Гемотрансфузий не было.

 

Вакцинация.  произведена согласно возрасту и профессии.

 

Вредные привычки: курение с 13 лет.

 

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение пациента: активное;

Телосложение нормостеническое; осанка прямая.

Температура тела 36,7 С, нормальная;

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые: на коже в области груди определяются множественные округлые папулезные высыпания, размером от 2 до 4 мм, на гиперемированном основании, светло-розового цвета, часть из них шелушится, склонны к слиянию. Множественные папулы по внутренней поверхности бедер. Подобные единичные папулы имеются на тыльной поверхности левой кисти. В правой подвздошной и паховой области имеются единичные вытянутые в длину до 3 см папулы с шелушением. Все папулы зудят.

В паховой области в месте предлежания мошонки к внутренней поверхности бедра справа - крупное, около 5 см пятно коричневатой окраски со склонностью к шелушению по краям.

Видимые слизитые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается;

Склеры: цвет белый, без инъецированности.

Затылочные, околоушные, передне-, заднешейные, подязычные, над-, подключичные, помышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются;

Отеков нет.

 

Система органов дыхания.

При перкуссии - над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18/мин. Дыхание через нос свободное.

 

Система органов кровообращения.

Ритм сердечных сокращений правильный; ЧСС на лучевых артериях 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный; тоны ясные, шумов во всех точках нет, АД 120/80.

Система органов пищеварения.

 

Стул- регулярный, без патологических примесей; аппетит сохранен.

Язык розовый, влажный, с белым налётом, Живот: симметричный; участвует в акте дыхания; видимой перистальтики не наблюдается; мягкий, безболезненный во всех отделах.

Перитонеальных симптомов нет. Печень, желчный пузырь, селезенка- не пальпируются.

 

Органы мочеотделения.

 

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, неучащённое, симптом поколачивания отрицательный.

 

Нейроэндокринная система.

Осмотр: состояние удовлетворительное, ориентирован во времени и пространстве, контактен, менингеальные симптомы отсутствуют, рефлексы живые D=S, патологических рефлексов нет.

Оволосение  по мужскому типу. Образований в области шеи нет.

 

Предварительный диагноз.

Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.

 Сопутствующий диагноз – Псориаз.

Назначенные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

1)Общий анализ крови, б/х анализ крови, общий анализ мочи.

2)Анализ крови на ВИЧ, гепатит, RW.

3)Обзорная рентгенография органов грудной клетки.