Специфические рекомендации

• Воздух. Во многих стационарах трудно поддерживать оптимальное состояние воздушной среды. Следует периодически проводить замену фильтров для очитстки воздуха. Возникновение вспышек легионеллеза или аспергиллеза, особенно среди иммунокомпрометированных пациентов, требуют немедленного начала раследования вспышки и консультации профессионального инженера. Следует установить возможные резервуары инфекции и провести соответсвующие мероприятия. Пациентов с эпидемиологически значимыми инфекциями, передающимися аэрогенным путем (например, туберкулёзом), по возможности следует изолировать в отдельной комнате или подвергнуть групповой изоляции. Риск распространения туберкулёза значительно ниже в тех случаях, когда в палает обеспечивается хороший воздухообмен (открытые окна (в сельской местности), вытяжные вентиляторы, вентиляция, обеспечивающая не менее чем 6-кратный обмен воздуха, в сочетании с притоком свежего воздуха).
• Вода. Одним из важных заболеваний, для которого точно установлен резрвуар в окружающей среде (теплая водопроводная вода), является легионеллез. В настоящее время разработаны и подробно описаны специфические мероприятия, предотвращающие его распространение: контроль за системой водоснабжения, нагревание воды в разводящей сети и/или использование бактерицидных средств, таких как хлор и бром.
  Вода, используемая для гидротерапии, должна подвергаться адекватной фильтрации и хлорированию. Ванны для гидротерапи следует тщательно обрабатывать после каждого пациента. Для пациентов с открытыми поражениями кожи следует использовать отдельные ванны.
  Раствор для гемодиализа может вызывать развитие пирогенных реакций, связанных с наличием в ней эндотоксинов грам(-) бактерий и/или бактериемии. Некоторые виды бактерий способны сохранять жизнеспособность и активно размножаться в дистиллированной, деионизированной, обессоленной и смягченной воде, которая может использоваться для гемодиализа. Вода, используемая для приготовления диализных растворов, и диализат ежемесячно должны подвергаться микробиологическому исследованию, при этом количество бактерий в 1 мл не должно превышать 200 и 2000 колоний соответственно.
  В ЛПУ должны проводиться рутинный контроль за оборудованием для фильтрации воды, направленный на предотвращение размножения бактерий в фильтрах, и замена неисправного оборудования. Вода, используемая для мытья рук в онкологических отделениях, разведения дезинфектантов, для приготовления диалиата и обработки "полукритических" инструментов может контаминироваться такими микроорганизмами, как P. aeruginosa и представлять риск инфицирования для пациентов.
  ЛПУ должны быть подготовлены к ситуациям, связанным с дефицитом воды (например, чрезвычайные ситуации, проблемы с водоснабжением): в наличии должны иметься готовые к использовнию дезинфицирующие средства, которые не требуют предвартельного разведения.
  При ограниченных ресурсах обеззараживание воды может производиться путем солнечной дезинфекции. Для этого используются солнечные реакторы, в которых достигается температура, равная таковой при пастеризации, и позволяющая провести адекватную деконтаминацию воды. Также могут использоваться такие методы, как кипячение (в течение 10 мин), дезинфекция с помощью химческих средств и фильтрация.
• Окружающие объекты. Стены и потолки не имеют большого значения в качестве источника инфекции. Они должны периодически обрабатываться моющими средствами, но не дезинфектантами. Исключение составляют случаи, когда имеет место контаминация потенциально инфицированным материалом, например, кровью. В большинстве случаев для мытья полов достаточно использования обычных моющих средств. Показано, что бактериальная контаминация пола достигает своего исходного уровня уже через 2 ч после его обработки, при этом независмо от использования дезинфектантов.
• Белье. Несмотря на невысокую инфекционную опасность постельного белья, обращаться с ним как в палатах, так и в прачечных следует с осторожностью. Лица, имеющие дело с грязным постельным бельем, должны носить перчатки. Транспортировать белье в прачечную следует в герметичной упаковке. Белье, контаминированное возбудителями наиболее опасных и контагиозных инфекций, необходимо подвергать автоклавированию перед стиркой. Постельное белье можно дезинфицировать путем обработки горячим воздухом (70°С в течение 3 мин. или 80°С в течение 1 мин.) или путем замачивания в соответсвующем растовре хлорсодержащего средства.
• Удаление отходов. Порядок удаления отходов должен быть определен законодательными нормами. Клинические отходы должны храниться в герметичных, непроницаемых упаковках. Острые предметы должны помещаться в проколостойкие мешки. К методам удаления отхдов относятся: сжигание, автоклавирование с последующим удалением вместе с обычными отходами, механическая/химическая дезинфекция, микроволновая деконтаминация и прессование. Жидкие отходы, такие как кровь, могут сливаться в канализацию. Альтернативными способами удаления медицинских отходов, обычно используемыми в странах с ограниченными ресурсами, являются: сжигание небольших количеств отходов в металлических контейнерах, закапывание или захоронение в мусорных ямах, которые надежно защищены от доступа к ним людей и животных, питающихся отбросами. Перемешивание отходов с пеплом позволяет частично устранить неприятный запах.

Спорные вопросы:

• Моющее средство или дезинфектант? Очистка с помощью воды и моющего средства, необходимая для последующей адекватной дезинфекции/стерилизации, удаляет большинство микрорганизмов и другие загрязнения. Этого, как правило, бывает достаточно для обработки предметов и поверхностей, находящихся на удалении от пациента и контактирующих только со здоровой интактной кожей ("некритические" предметы). Тщательная очистка устраняет возбудителей инфекций с поверхности предметов, делая их безопасными. Дезинфицирующие средства должны использоваться только для обработки окружающих объектов, которые являются потенциально контаминированными (например, удаление потенциально инфицированных капель или обработка боксов). Для предотвращения попадания микроорганизмов в воздух с обрабатываемых поверхностей рекомендуется проводить влажную уборку и вытирание пыли. Все чистящие растворы должны регулярно обновляться; инструменты для уборки перед повторным использованием следует подвергать тщательной очистке, мытью и сушке.
  Заключительной уборке (при выписке пациента из палаты или после прекращения изоляции) должны подвергаться все объекты и поверхности, не обрабатывавшиеся во время текщей уборки.
  "Полукритические" и "критические" предметы должны подвергаться дезинфекции и стерилизации, согласно существующим рекомендациям.
• Периодическая смена используемых бактерицидных средств и антибиотикорезистентность. Несмотря на то, что в экспериментах доказано, что низкий уровень резистентности к некоторым бактерицидным средствам может ассоциироваться с резистентностью к другим бактерицидным средствам и некоторым антибиотикам, однако клиническое значение этого феномена остается неясным. Скорее всего, периодическая смена используемых бактерицидных средств (ротация), не требуется. В настоящее время не доказано, что правильное использование бактерицидных средств приводит к селекции устойчивости к ним микроорганизмов и, как следствие, повышает риск развития инфекции. Намного более важно уделять внимание поддержанию чистоты больничной среды, соблюдению процедуры мытья рук и правил личной гигиены.
• Культуральное исследование больничной среды. В настоящее время не рекомендуется проводить рутинное культуральное исследование воздуха или материала, взятого с окружающих предметов и поверхностей; данную процедуру следует проводить только по эпидемиологическим показаниям, а также для образовательных и научных целей. Так как исследование образцов материала из окружающей среды является дорогостоящей процедурой, которая необоснованно широко и неправильно проводится, то его следует проводить только с одобрения и под руководством специалистов по ИК.

Резюме: Неадекватное использование дезинфектантов, необоснованное микробиологическое исследование объектов окружающей среды стационара, а также сложная и нерациональная политика по поддержанию безопасности окружающей среды не являются экономически эффективными и обеспечивают низкую комплаентность этих процедур в странах с ограниченными ресурсами. Рациональные, простые протоколы, основанные на принципах ИК, соблюдение процедуры мытья рук и здравый смысл позволят добиться успеха в снижении роли факторов окружающей среды стационара в качестве источника инфекций для пациентов.

Литература

Department of Health, United Kingdom. Standard Principles for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital Infection 2001; 47(Suppl):S21-S37.

Rutala W.A., Weber D.J. Surface disinfection: should we do it? Journal of Hospital Infection 2001; 48(Suppl A):S64-S68.

Global Consensus Conference on Infection Control Issues Related to Antimicrobial Resistance. Global Consensus Conference: Final Recommendations. American Journal of Infection Control 1999; 27: 503-13.

Dharan S., Mouroga P., Copin P., Bessmer G., Tschanz B., Pittet D. Routine disinfection of patient's environmental surfaces. Myth or reality? Journal of Hospital Infection 1999; 42:113-7.

Babb J. Decontamination of the Environment, Equipment and the Skin. In: Ayliffe G.A.J., Fraise A.P., Geddes A.M., Mitchell K., editors. Control of Hospital Infection. 4th ed. London: Arnold; 2000. p. 92-129.

Vesley D., Streifel A.J. Environmental Services. In: Mayhall C.G., editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 1047-53.

Lederer W. Infection control in a small rural hospital in Uganda. Journal of Hospital Infection 1997; 35:91-5.

Weber D.J., Rutala W.A. Environmental Issues and Nosocomial Infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993 p. 420-49.

Phillips G. Microbiological aspects of clinical waste. Journal of Hospital Infection 1999; 41:1-6.

Lynch P., Jackson M., Preston G.A., Soule B.M. Infection Prevention with Limited Resources. Chicago, Illinois: Etna Communications; 1997. p. 71-4.

Murtough S.M., Hiom S.J., Palmer M., Russell A.D. Biocide rotation in the healthcare setting: is there a case for policy implementation? Journal of Hospital Infection 2001; 48:1-6.

Talon D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multi-resistant bacteria. Journal of Hospital Infection 1999; 43;13-7.

Dancer S.J. Mopping up hospital infection. Journal of Hospital Infection 1999; 43:85-100.

Daschner F. The Hospital and Pollution: Role of the Hospital Epidemiologist in Protecting the Environment. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial Infection 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993. p. 993-1000.

Rhame F.S. The Inanimate Environment. In: Bennett J.V., Brachman P.S., editors. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 299-324.

Глава 11