Центральные венозные катетеры

• При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.
• Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).
• Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3,3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
• Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

Катетеры для длительного применения

• Никогда не использовать долговременные катетеры в качестве единственного способа получения крови для посева. Для диагностики КАИК необходимо исследовать образцы крови, взятые одновременно двумя способами - катетером и из периферической вены (при использовании автоматизированной системы для бактериологического исследования крови в пользу диагноза КАИК свидетельствует разница в детекции роста в 2 часа)
• Перед установкой катетеров для длительного применения не проводить антибиотикопрофилактику

Артериальные катетеры

• Проводить смену периферических артериальных катетеров не чаще, чем каждые 5 дней
• Проводить замену одноразовых и многоразовых датчиков, инфузионных систем, устройств и растворов для промывания катетера каждые 96 ч.
• Свести до необходимого минимума количество манипуляций по измерению артериального давления, а также использовать закрытые системы для промывания.
• Проводить дезинфекцию диафрагмы перед работой с системой или манипуляциями с катетером
• Использовать одноразовые датчики

Спорные вопросы

• Оптимальный метод микробиологической диагностики КАИК.
• Максимальное время, в течение которого можно переливать различные инфузионные растворы.
• Использование у детей импрегнированных катетеров, а также аппликация на место введения катетера губок с хлоргексидином.
• Необходимость лечения пациентов с лихорадкой и положительными результатами посева удаленного катетера и отрицательными результатами посева крови.

Резюме: Существует 2 основных механизма развития КАИК. Во-первых, бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Во-вторых, бактерии могут колонизировать коннектор - место соединения катетера и трубки инфузионной системы, с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным. Установление диагноза КАИК в значительной степени зависит от результатов микробиологического исследования. Использование методов, которые позволяют только обнаружить микроорганизмы на наружной поверхности катетера, таких как, например, полуколичественный метод исследования, может приводить к недооценке истиной распространенности КАИК при применении долговременных катетеров. В связи с этим более адекватным может быть количественное бактериологическое исследование. Однако любой из используемых методов лабораторной диагностики обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью. В связи с этим публикуемые рекомендации должны быть адаптированы для каждого ЛПУ в зависимости от характера пациентов, используемых методов микробиологической диагностики и подготовленности персонала, проводящего катетеризацию. Соответствующая подготовка, постоянное повышение квалификации и надзор за КАИК позволяют снизить частоту их развития до очень низкого уровня. Катетеры с антимикробным покрытием должны использоваться только у пациентов из группы высокого риска, а также при неэффективности всех других подходов.

 

Литература

Widmer A.F., et al. Intravenous-related infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 771-806.

O'Grady, Naomi P., et al. Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC division of health care promotion. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/ivfedreg.htm

Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391-402.

Глава 24

Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

Slavko Schonwald, Bruno Barsic

Ключевое положение: Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) являются самыми распространенными НИ. На их долю приходится около 40% всех НИ. Приблизительно 80% всех НИМП связано с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочеполовых путях. Соблюдение профилактических рекомендаций позволяет значительного снизить частоту НИМП.

Известные факты.

• НИМП могут вызываться различными микроорганизмами, многие из которых, такие как E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., входят в состав нормальной микрофлоры кишечника пациентов.
• Выделение от пациентов таких возбудителей, как S.marcescens и Pseudomonas cepacia, имеет особое эпидемиологическое значение и в большинстве случаев свидетельствует о поступлении микроорганизма из экзогенного источника.
• Многочисленные исследования показали, что увеличение частоты НИМП связано с необоснованно длительным использованием постоянных мочевых катетеров. Для того, чтобы свести к минимуму риск развития инфекции, необходимо удалять мочевые катетеры сразу, как только позволяет состояние пациента.
• Наиболее распространенными причинами проникновения бактерий в мочевой пузырь во время катетеризации являются:
• несоблюдение правил асептики при установке катетера
• разъединение катетера и дренажной трубки
• контаминация во время промывания мочевого пузыря
• колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминированной мочи в мочевой пузырь

Спорные положения

• У отдельных групп пациентов использование дренажной системы с катетером по типу кондома снижает риск развития НИМП, в то же время у некоторых пациентов (например, у ажитированных пациентов) их применение сопровождается с повышенным риском развития НИМП.
• Использование надлобкового катетера уменьшает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.
• Периодическая катетеризация мочевого пузыря снижает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.
• Остается спорным вопрос о необходимости рутинного проведения микробиологического мониторинга пациентов с катетерами для выявления новых случаев НИМП. Потенциальные преимущества этого подхода не изучены в адекватных клинических исследованиях. С другой стороны, обнаружение транзиторной бактериурии может приводить к неоправданному назначению антибиотиков.

Профилактическое использование системных антибиотиков для предотвращения НИМП оказывается эффективным не во всех случаях, и более того, способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.