2020-08-05
99
СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
| Патология, определение | Клинико-лабораторные показатели |
| Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – реакция на воздействие сильных раздражителей (травма, операция, инфект) | Характеризуется двумя или более из следующих признаков: -температура тела > 38°С или < 36°С -ЧСС > 90 в мин. -ЧД > 20 в мин. -РА СО2 < 32 мм рт.ст. -лейкоциты крови > 12-10 или < 4-10 или незрелых форм > 10% |
| Сепсис – системное воспаление. Ответ на инвазию микроорганизмов | Наличие очага инфекта и 2 и более признаков СВО (системного воспалительного ответа) |
| Тяжелый сепсис | Сепсис, ассоциирующий с органной дисфункцией, нарушением тканевой префузии, артериальной гипотонией |
| Сепсис – индуцируемая гипотония | Снижение систолического АД мене 90 мм рт.ст. у «нормотоников» или 40 мм рт.ст. и более от «рабочего» у лиц с АД-гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии |
| Септический шок | Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотензией, которая не устраняется, несмотря на адекватную инфузионную терапию и держится не менее 1 часа. |
| Сепсис с полиорганной недостаточностью | Тяжелый сепсис с дисфункцией двух и более систем (РДС, почечно – печеночная недостпточность, коагулопатия, кардиогенная сердечно – сосудистая недостаточность |
| Рефрактерный септический шок | Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки |
|
|
|
Применение этих критериев диагностики на практике вызывает ряд проблем. Формально к группе сепсиса можно отнести эндомиометрит, матсит, пиелонефрит, однако при проведении адекватного лечения эти симптомы могут исчезнуть через 2-3 дня.
Нарушения функций органов (полиолрганная недостаточность) наблюдается в определенной последовательности, выглядит это следующим образом: синдром дыхательных расстройств > энцефалопатия > синдром почечной дисфункции > синдром печеночной дисфункции > стресс- язвы желудочно-кишечного тракта.
Своевременная диагностика начальных стадий органной дисфункции является очень важным моментом в отношении прогноза, так как смертность до появления синдрома ПОН составляет 30% - 60%, а после 80% - 90%.
О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (достаточно одного из перечисленных);
Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): продукты деградации фибриногена >1/40; димеры >2; протромбиновый индекс <70%; тромбоциты <150х109/л; фибриноген <2 г/л.
|
|
|
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра02) <71 мм рт. ст.; билатеральные легочные инфильтраты; отношение Ра02 к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) <175; необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) < 18ммрт. ст..
Почечная дисфункция: креатинин крови >0,176 мкмоль/л; натрий мочи <40 ммоль/л; диурез <30 мл/час.
Печеночная дисфункция: билирубин крови >34 мкмоль/л; увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от верхней фаницы нормы.
Дисфункция ЦНС: менее 15 баллов по шкале Глазго.
Количественная оценка степени полиорганной недостаточности, основанная на подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальной.
Перитонит после родов обычно развивается через несколько дней. После кесарева сечения различают 3 формы перитонита (В.Н. Серов, 1998):
1) перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита (1-2 сутки);
2) перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника из-за предшествующих заболеваний, эндомиометрита (3-4 сутки);
3) перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).
При ранней форме акушерского перитонита преобладают признаки интоксикации.
Начало: повышение температуры до 39-40 градусов (при резком снижении реактивности организма), разница температуры под «мышкой» и в прямой кишке - 1,5-3° С.
Р8 слабый, частый, мягкий, аритмичный, АД снижено, дыхание учащено, поверхностное. Дыхательные движения в верхней части живота сначала сохранены, затем они прекращаются, перитонеальные явления, рецидивирующий парез кишечника. Боли в животе, напряжение мышц передней стенки выражены недостаточно. С-м Щеткина Блюмбера слабо положительный. При ректовагинальном исследовании - выпот в маточно-прямокишечном пространстве.
В клинической картине второй формы акушерского перитонита доминирует парез кишечника.
При третьей форме акушерского перитонита вследствие недостаточности швов на матке в клинической картине заболевание возникает внезапно, более четко находит отражение местная симптоматика. Па фоне пареза кишечника - резко (+) симптом Щеткина - Блюмбера, мышечная защита, рвота, четкая локальная болезненность при пальпации.
При возникновении перитонеального сепсиса температура носит реметтирующий характер, отмечается повторный озноб, возникает про-фузный понос, могут быть гнойные метастазы, чаще всего в легкие.
ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА
1) молниеносный
2) вялотекущий
ФАЗЫ В РАЗВИТИИ ПЕРИТОНИТА
1 фаза - ярких клинических проявлений - реактивная фаза
2 фаза - фаза интоксикации - прогрессирует парез кишечника, наступает обезвоживание, усиливается метеоризм, т.к. вода и газы не всасываются кишечной стенкой, рвота усиливается, рвотные массы имеют каловый запах. Боли в животе и напряжение передней брюшной стенки уменьшаются.
3 фаза - терминальная фаза - возникают дистрофические явления в паренхиматозных органах, нарушается функция печени, почек, нарушается обмен веществ, теряется К, задерживается Na, возникает ацидоз.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ
