Фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса

У взрослых наиболее частым видом аритмии, который лежит в основе остановки сердца является фибрилляция желудочков, которой может предшествовать период желудочковой тахикардии или суправентрикулярной тахикардии. У большинства пациентов, которых удалось вернуть к жизни, отмечался именно этот вид аритмии. Для того чтобы увеличить шансы на успех реанимации при этих двух видах нарушения ритма сердца, необходимо своевременное применение дефибрилляции. СЛАЙД52 Шансы на успешную дефибрилляцию уменьшаются на 7 – 10 % каждую минуту нарушения ритма из-за истощения энергетических резервов миокарда. Этот процесс может быть замедлен, но не остановлен, эффективным проведением основного комплекса сердечно-легочной реанимации. Поэтому необходимо как можно быстрее установить вид нарушения ритма сердца (с помощью мониторных электродов дефибриллятора, монитора, кардиографа) и произвести дефибрилляцию как можно быстрее. Сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно, но не должна задерживать проведение дефибрилляции. Если остановка сердца отмечена на мониторе, а дефибриллятор не подготовлен, необходимо нанести прекордиальный удар.

Пробная дефибрилляция.

СЛАЙД53 Сначала необходимо произвести три разряда 200 – 200 – 360 J (или их эквиваленты при использовании дефибрилляторов с другими формами импульса). СЛАЙД54 Электроды дефибриллятора лучше оставить прижатыми к грудной клетке пациента, наблюдая на ЭКГ мониторе за изменениями ритма сердца. При мониторировании через мониторные электроды или электроды дефибриллятора необходимо помнить о возможности «ложной асистолии». Если необходимо произвести все три разряда, то они должны быть произведены в течение не более 1 минуты. Пульс на сонных артериях необходимо проверить только лишь в том случае, если регистрируется ритм, который может обеспечить эффективную гемодинамику (в том числе и желудочковая тахикардия).

После нанесения разряда проходит несколько секунд, прежде чем ЭКГ-дисплей начинает отображать сигнал, который можно интерпретировать. После успешной дефибрилляции обычно наступает длящаяся несколько секунд асистолия. Кроме того, даже если возникает ритм, который обычно гемодинамически эффективен, часто отмечается период временного нарушения сократительной способности миокарда, что проявляется слабым и плохо определяемым пульсом. Поэтому после успешной дефибрилляции очень важно не диагностировать автоматически электромеханическую диссоциацию. По этой причине в течение одной минуты должна проводится сердечно-легочная реанимация. После чего снова оценивается ритм сердца и проверяется пульс. В течение этого времени нельзя вводить адреналин, так как это может нанести вред, если установился ритм, при котором происходит перфузия.

Для дефибрилляторов, в которых используется монофазный импульс, дефибрилляцию начинают с 200 J, так как разряд с такой энергией вызывает минимальное повреждение миокарда и в большинстве случаев обеспечивает успешную дефибрилляцию. Второй разряд должен иметь энергию также 200 J, так как после первого разряда уменьшается трансторакальный импеданс, что увеличивает энергию, проходящую через сердце. Третий и следующие разряды должны быть по 360 J. Если после восстановления кровообращения фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса рецидивируют, последовательность увеличения энергии разрядов остается такой же, то есть 200 – 200 – 360 J. Во многих современных дефибрилляторах применяются другие формы импульсов, чаще всего бифазные, однако оптимальные уровни энергии для этих типов разрядов не определены. Однако установлено, что повторяющиеся разряды бифазной формы энергией не менее 200 J эквивалентны или более эффективны, чем монофазные разряды с возрастающей энергией.

Непрямой массаж сердца, поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких.

Если фибрилляция желудочков сохраняется после трех разрядов, все равно наибольшие шансы на восстановление гемодинамически эффективного ритма остаются при дефибрилляции. Однако жизнеспособность миокарда и головного мозга должна поддерживаться непрямым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких. В течение одной минуты необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию, а за это время необходимо рассмотреть возможные обратимые причины и, если они выявлены, корригировать. Должны быть проверены позиции и контакт электродов и надежность их контакта.

Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей. Наиболее надежным способом является интубация трахеи, однако лишь в том случае, если медицинский персонал имеет достаточную подготовку для проведения этой манипуляции. Приемлемой альтернативой является введение ларингеальной маски или подобных приспособлений. Цель этого – вентиляция легких доставка максимально возможной концентрации кислорода, предпочтительно 100 %. После интубации трахеи компрессии грудной клетки должны продолжаться с частотой около 100 в 1 минуту без перерыва (кроме дефибрилляции и проверки пульса, когда это необходимо). Искусственная вентиляция легких должна осуществляться с частотой приблизительно 12 в 1 минуту. Во время паузы при проведении непрямого массажа сердца происходит значительное падение коронарной перфузии. При возобновлении компрессий коронарное перфузионное давление восстанавливается с некоторой задержкой. Не прерываемые на вентиляцию компрессии грудной клетки приводят к созданию более высокого коронарного перфузионного давления.