Лекарственные препараты

 

Показания к использованию специфических препаратов у детей в основном такие же, как у взрослых. Однако особую проблему для педиатров представляет дозировка препаратов. Точная дозировка требует знания массы тела больного, доз препарата (обычно назначаемого в миллиграммах на килограмм), а также правил их расчета и правильного выбора пути введения. Затруднения могут возникнуть при запоминании точных доз, выполнении расчетов в критической ситуации (наиболее часто ошибка обусловлена неправильным помещением десятичной запятой, в результате чего дозы увеличиваются или уменьшаются в 10 раз) и при учете поступления в организм ребенка надлежащего количества препарата (из-за ошибки при введении рассчитанного количества препарата). Использование специальных карт с предварительно рассчитанными дозировками лекарственных препаратов может устранить эту проблему (табл. 1).

 

Таблица 1. Наиболее важные лекарственные препараты

Препарат		Концентрация		Доза	Максимальная доза для взрослых
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция		1:10 000 (0,1 мг/мл) 1 мЭкв/мл 1:10 000 (0,1 мг/мл) 10 % (100 мг/мл)		0,01 мг/кг 1 мЭкв/кг 0,02 мг/кг 20,0 мг/кг	0,5-1,0 мг 50-100 мЭкв 0,5 мг 500 мг
Дозировка		1,0 кг		2,0 кг		3,0 кг
для детей	Доза	Объем	Доза	Объем	Доза		Объем
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,01 мг 1.00 мЭкв 0,15 мг 20,00 мг	0,1 мл 1,0 мл 1,5 мл 0,2 мл	0,02 мг 2,00 мЭкв 0,15 мг 40,00 мг	0,20 мл 2,00 мл 1,50 мл 0,40 мл	0,03 мг 3,00 мЭкв 0,15 мг 60,00 мг		0,30 мл 3,0 мл 1,50 мл 0.60 мл
		4,0 кг		5,0 кг		6,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,04 мг 4,00 мЭкв 0,15 мг 80,00 мг	0,40 мл 4,00 мл 1,50 мл 0.80 мл	0,05 мг 5,00 мЭкв 0,15 мг 100,00 мг	0,50 мл 5,00 мл 1,50 мл 1,00 мл	0,06 мг 6,00 мЭкв 0,15 мг 120,00 мг		0,60 мл 6,00 мл 1,50 мл 1,20 мл
		7,0 кг		8,0 кг		9,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,07 мг 7,00 мЭкв 0,15 мг 140,00 мг	0,70 мл 7,00 мл 1,50 мл 1,40 мл	0,08 мг 8,00 мЭкв 0,16 мг 160,00 мг	0,80 мл 8,00 мл 1,60 мл 1,60 мл	0,09 мг 9,00 мЭкв 0,18 мг 180,00 мг		0,90 мл 9,00 мл 1,80 мл 1,80 мл

 

		10,0 кг		12,5 кг		15,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,10 мг 10,00 мЭкв 0,20 мг 200,00 мг	1,00 мл 10,00 мл 2,00 мл 2,00 мл	0,13 мг 12,50 мЭкв 0,25 мг 250,00 мг	1,25 мл 12,50 мл 2,50 мл 2,50 мл	0,15 мг 15,00 мЭкв 0,30 мг 300,00 мг		1,50 мл 15,00 мл 3,00 мл 3,00 мл
		17,5 кг		20,0 кг		22,5 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,18 мг 17,50 мЭкв 0,35 мг 350,00 мг	1,75 мл 17,50 мл 3,50 мл 3.50 мл	0,20 мг 20,00 мЭкв 0,40 мг 400,00 мг	2,00 мл 20,00 мл 4,00 мл 4,00 мл	0,23 мг 22,50 мЭкв 0,45 мг 450,00 мг		2,25 мл 22,50 мл 4,50 мл 4.50 мл
		25,0 кг		30,0 кг		35,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,25 мг 25,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг	2,50 мл 25,00 мл 5,00 мл 5,00 мл	0,30 мг 30,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг	3,00 мл 30,00 мл 5,00 мл 5,00 мл	0,35 мг 35,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг		3,50 мл 35,00 мл 5,00 мл 5,00 мл

 

Атропин и адреналин

 

Симптоматическая брадикардия у новорожденных и младенцев лечится атропином. Новорожденным в качестве препарата первой линии назначается адреналин. Это делается скорее инерционно, нежели на какой-то научной основе. Как и у взрослых, в случае применения атропина в слишком низких дозах может возникнуть парадоксальная, центрально опосредованная брадикардия. Этого можно избежать при назначении минимальной дозы в 0,2 мг независимо от размеров тела ребенка.

 

Бикарбонат натрия

Немало написано по поводу побочных эффектов бикарбоната натрия, особенно у недоношенных детей. Большинство подобных осложнений обусловлено быстрым введением этого относительно гиперосмолярного вещества, которое приводит к быстрым изменениям осмолярности крови и рН. Однако в ситуации остановки сердца иного выбора нет и приходится прибегнуть к быстрому введению препарата, особенно вначале. Для новорожденного или недоношенного ребенка бикарбонат натрия разводится стерильной водой (а не физиологическим раствором) в соотношении 1:1.

Кальций

 

Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и возможностью возникновения неблагоприятных эффектов кальций был изъят из списка стандартных препаратов, рекомендуемых Американской ассоциацией кардиологов к применению при реанимации. Он показан только при гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке блокаторов кальциевых каналов.

АРИТМИИ

 

Лечение аритмий играет лишь незначительную роль в реанимации детей. Поскольку нарушения ритма у детей обычно носят вторичный характер (вследствие остановки дыхания) и не обусловлены первичным поражением сердца, основное внимание следует уделить коррекции гипоксии и ацидоза, а также балансу жидкостей. Прежде всего, должны быть проведены вентиляция и оксигенация. Для оценки кислородного насыщения и газов кро­ви в случае подозрения на аномалии P_CO2 и рН проводятся пульсовая оксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

У ребенка проводится внутривенная инфузия 0,9 % раствора NaCl или лактата Рингера и осуществляется кардиомониторинг. Больной с нестабильным сердечным ритмом или нестабильной частотой сердечных сокращений при наличии нарушения перфузии конечных органов (цианоз, мраморная пятнистость кожи, летаргическое состояние и т. д.) требует немедленного вмешательства. Параметры клинической оценки и выражения нестабильности варьируют в зависимости от возраста ребенка. Новорожденный, у которого измерение АД затруднено, частота сердечных сокращений составляет 80 ударов в минуту (или меньше) и имеются признаки нарушения перфузии конечных органов, нуждается в срочном вмешательстве. У младенцев и детей, которые могут хорошо переносить колебания частоты сердечных сокращений, артериальное давление в 70 мм рт.ст. (или ниже) в сочетании с плохой перфузией конечных органов говорит о нестабильности.

Наиболее частой аритмией, наблюдаемой при остановке сердца у детей, является брадикардия, которая в отсутствие лечения приводит к асистолии. Несколько особняком стоит довольно часто встречающееся нарушение ритма — пароксизмальная предсердная тахикардия. Чаше всего она наблюдается у младенцев и проявляется узкокомплексной тахикардией при частоте сердечных сокращений от 250 до 350 ударов в минуту. О лечении нестабильных больных говорилось выше. Лечение стабильных больных очень индивидуально. Верапамил не рекомендуется младенцам в возрасте до одного года, так как его применение ассоциируется с кардиоваскулярным коллапсом.

Иногда бывает трудно отличить вторичную синусовую тахикардию от первичной сердечной тахикардии. Хотя частота сердечных сокращений от 150 до 200 ударов в минуту у взрослых обычно имеет кардиальное происхождение, у маленьких детей компенсаторная тахикардия нередко наблюдается при частоте сердечных сокращений 200—220 ударов в минуту. Дети способны переносить частые сердечные сокращения в течение длительных периодов времени, прежде чем у них разовьется застойная сердечная не­достаточность или летальная аритмия.