Деонтологія в онкології

 

Н.Ф. Шевченко

 

.

Медична деонтологія є частиною загальної лікарської етики. Це наука про належну поведінку лікаря(deon - обов’язок, logos - слово, наука). Вона є сукупністю професійних і морально-етичних вимог до професії лікаря. До проблем деонтології належить багато питань. В першу чергу це взаємовідносини лікаря і хворого, взаємовідносини між лікарями, організація роботи медичного колективу і проведення науково-медичних досліджень, взаємовідносини вчителів і учнів.

Онкологічні захворювання належать до найбільш небезпечних для життя. Тому серед населення існує особливо великий страх перед злоякісними пухлинами, і, відповідно, хворі, з якими має справу онколог, часто належать до осіб з важко травмованою психікою. Тому онкологія, більш ніж інші галузі медицини, ставить перед лікарями деонтологічні питання.

З онкологічними хворими мають справу не тільки онкологи. Перші зустрічі цих хворих з лікарем часто відбуваються у кабінеті терапевта, гінеколога, хірурга і представників багатьох інших спеціальностей. Тому деонтологічні питання в онкології повинні викликати зацікавленість і у інших лікарів. Ці питання в значній мірі пов’язані з важким перебігом онкологічних захворювань, часто сумнівним (а часто і несприятливим) прогнозом і розповсюдженим серед населення страхом захворіти на рак, який в уяві багатьох людей належить до невиліковних хвороб.

Відомо, що у більшості людей, які дізнались про наявність у них пухлини, виникають психологічні реакції, прояви яких залежать від особистості хворого, його життєвого досвіду, інтелігентності, освіти, оточення, тощо. Тому лікар повинен виділити достатньо часу для серйозної, ґрунтовної розмови з хворим. Під час її між лікарем і хворим повинні встановитися стосунки взаємної довіри.

Чи повинен лікар, який запідозрив злоякісну пухлину, повідомити про це хворого? Чи повинен він сказати хворому всю правду, коли діагноз вже встановлено? Чи повинен лікар інформувати про характер захворювання пацієнта, його родичів або співробітників? Слід, чи ні розповідати хворому про деталі виконаної операції і надавати відомості стосовно прогнозу? Ці та інші питання часто виникають перед лікарем, який працює з онкологічними хворими. На жаль, при навчанні майбутніх медиків вивченню психології хворого приділяється недостатня увага. Хірурги, радіологи, терапевти та інші фахівці, які лікують онкологічного хворого, всі свої сили і увагу концентрують на соматичній симптоматиці. В рішення ж проблем онкологічного хворого важливе значення мають і психологічні аспекти. Це було визнано ще в 1974 році на ХІ Міжнародному онкологічному конгресі у Флоренції. Тому однією з актуальних задач вітчизняної онкології повинно бути активне включення психологів до системи онкологічної допомоги.

 Наявність соціально-психологічної служби у закордонних клініках дозволяє відкореагувати психічний стан онкологічного хворого. Після з’ясування характеру захворювання лікар разом с психологом знайомлять хворого і його родичів з результатами обстеження, повідомляють про діагноз, план лікування, його можливі наслідки і навіть орієнтовний прогноз перебігу хвороби. Психолог здійснює корекцію психічного стану пацієнта з моменту встановлення діагнозу і продовжує свою роботу з хворим на етапі лікування. Він також допомагає опанувати ситуацією і родичам хворого. Зараз в онкологічних клініках України хворий також дає інформовану згоду на різні види лікування.

Враховуючи відсутність психологів у вітчизняних клініках, є доцільним навчання лікарів-онкологів, а також середнього медичного персоналу елементам психологічної допомоги хворим.

Правила надання інформації хворому про його захворювання закріплені у Основах законодав­ства України про охорону здоров’я. Так, стаття 39. про обов’язок надання медичної інформації (Розділ 5) наголошує на тому, що: “лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров’я.

Пацієнт має право знайомитися із історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування.

В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого”. Тобто, з юридичної точки зору хворий має право знати повну правду про власне захворювання, і будь-які недомовки або доброзичливий обман з боку лікаря порушують юридичні права хворого. Але виходячи з наявності суспільної думки, що склалася у попередні роки, про загрозливий характер раку лікар повинен суворо індивідуально вибирати спосіб повідомлення хворому про його хворобу.

Лікування злоякісних пухлин часто потребує хірургічного втручання, застосування променевої терапії, хіміотерапії, тобто таких методів лікування, які мають певний ризик, іноді ведуть до тимчасового погіршення стану хворого. Страх перед важкою операцією, необхідністю застосування променевої терапії, недостатня інформованість пацієнтів стосовно позитивних і негативних наслідків застосування протипух­лин­них ліків іноді ведуть до відмови від запропонованого лікування. Лікар повинен з’ясувати фактори, що вплинули на виникнення у хворого неправильних уяв про хворобу і її лікування і переконати хворого у їх хибності.

Низький рівень санітарно-просвітньої роботи, який спостерігається останнім часом, не сприяє підвищенню інформованості населення про ранні ознаки хвороби і своєчасному зверненню до лікарів. Навпаки, наявність безлічі буклетів, брошур, книжок з сумнівними, а найчастіше і з шкідливими порадами народних “цілителів”, екстрасенсів, магів і т.п. ведуть до появи більшої кількості інкурабельних пацієнтів. Допомога даному контингенту хворих - важка сторінка онкології, адже з цими хворими треба бути особливо тактовними і робити все можливе для зменшення страждань шляхом призначення симптоматичного лікування. З позицій онкології повністю інкурабельних хворих немає. Є хворі, у яких неможливо вилікувати онкологічне захворювання, але їм теж завжди можливо допомогти, поліпшуючи якість життя застосовуючи знеболюючі засоби, психотерапію, загальноукріплююче лікування, дезінтоксикацію, тощо.

Особливо складною є допомога онкологічним хворим на останніх етапах життя. Релігійна модель світу, яка була зруйнована новою комуністичною ідеологією, створювала у свідомості людей ідеї Бога, як найвищої справедливості, а крім того, ідеї світу, в який людина приходить вчитися, працювати, розкривати свої потенційні можливості. Смерть уявлялася природним завершенням земного життя і поверненням душі людини туди, звідки вона з’явилась. Людина, яка помирала, крім участі медиків, була опікувана численними благодійними організаціями і церквою, і від неї не приховувалась правда про хворобу і можливий прогноз. У таїнствах християнської конфесії, якими є сповідь і причастя, вона мала можливість отримати відпущення гріхів, приготуватися до смерті, проститися з рідними, здійснити ті або інші милосердні справи, щоб залишити по собі добру пам’ять. Вікові традиції релігії і культури, відпрацьовані у молитвах і обрядах, створювали ніби психологічний каркас, щоб смерть не з’являлась людині у трагічно безнадійному одязі...

Новий атеїстичний світогляд безжалісно знищив стару модель. Ідеї безсмертя душі, існування Бога були прокляті. Принцип побудови «щастя - земного раю» дав іншу орієнтацію всім соціально-психологічним відносинам. Тотальний оптимізм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью» виразився у новій моралі. Так званий «радянський гуманізм», що визнавав цінність тільки цього, земного, життя, вивів деонтологічну формулу «брехні в ім’я спасіння», як віддзеркалення відомої формули «ціль виправдовує засоби». Говорити хворому правду про діагноз і тим більше про прогноз вважалося неприпустимим. Смерть виганялась із свідомості суспільства, як фактор, що заважав «оптимізму». Наслідком цього стала стіна недовіри, що виникла між лікарем і хворим. Став ходячим вислів, що «лікарі не говорять правди». І, зрозуміло, нова настанова запроваджувалась, перш за все, у онкологічних клініках, де і була, із зрозумілих причин, прийнята беззастережно. Причому всі навколо, усвідомлюючи безперспективність боротьби, все ж «боролись» за «життя до останнього вдиху», - замість того, щоб допомогти хворому психологічно прийняти інформацію про смерть і підготуватися до неї.

Безвихідність пацієнта, оточеного брехнею близьких, що не бажають «здаватися», на фоні його власного усвідомлення того, що він вмирає, неймовірно трагічна. На противагу цьому відхід з вірою в інше життя, завершення життєвого шляху з надією і усвідомленням виконаного обов’язку, можуть дати смерть умиротворену, наповнену душевним спокоєм, красою і змістом. Ще Ф.М.Достоєвський, а за ним такий визнаний психотерапевт як В. Франкл відстоювали цю ідею осмисленої смерті, нехай навіть ранньої і безглуздої.

Різноманітність особистих реакцій на неминучість смертельного кінця залежить перш за все від характеру захворювання, особливостей його плину і від індивідуальності. В окремих випадках хворі вкрай змучені тягарем захворювання, нестерпним болем, при даремності лікування часто очікують смерть як порятунок, визволення.

Яка динаміка переживань цього стану?

Одна з фундаторів вчення “Усвідомлення смерті” Елізабет Кублер-Росс визначила п’ять емоційних стадій, які можуть виникати в приреченої людини. Швидкість проходження через ці стадії індивідуальна, замість послідовного переходу від однієї стадії до іншої, людина може вагатися між ними.

Заперечення та ізоляція

 Людина, що помирає, не може погодитися з тим, що з нею відбувається щось жахливе. Наприклад, вона не може прийняти той факт, що її хвороба смертельна. Період заперечення продовжується доти, поки шок від отриманої інформації змушує приречену людину відкласти цю проблему, щоб повернутися до неї пізніше, коли вона буде емоційно до цього більш готовою. Іноді людина починає з того, що визнає наявність хвороби і можливість смерті, а потім переходить в стадію заперечення, що стає тієї опорою, яка її підтримує до того моменту, коли вона готова мати справу з жорстокою дійсністю, яка лякає. Деякі люди вагаються між запереченням і реальністю.

        Гнів, агресія

Які слова звичайно вимовляють, коли відчувається гнів? Найчастіше приречена людина виражає гнів, що, у свою чергу, є виразом інших, більш глибинних емоцій: страху і розчарування. Якщо складається враження, що гнів людини спрямовано на вас, надзвичайно важливо не вважати, ніби це дійсно так. Насправді вона може сердитися на ситуацію, а не на вас. Вона може бути не в змозі вилити свій гнів на членів сім'ї і тому проходить через цю критичну стадію, виплескуючи на психолога або медичних працівників емоцій із приводу якогось вашого незначного вислову, вчинку або бездіяльності. Необхідно спробувати побачити причину гніву і знайти емоцію, яка є її основою. Здогадавшись про глибинну емоцію, можна краще зрозуміти те, що людина насправді намагається висловити, і як найкраще з цим справитися. Вмираюча людина може сердитися на вищу духовну силу, якій вона поклоняється. Вона запитує: “Чому я? Що я такого зробила і чим я це заслужила? За що мені така кара?”

       Ведення переговорів

Людина може намагатися “вести переговори”, щоб “укласти угоду” і виграти побільше часу. Таку угоду вона, як правило, намагається укласти з вищою духовною силою. Наприклад, вона може думати або говорити: “Якщо я тільки доживу до весілля дочки, я буду готова покинути цей світ. Я більше нічого не попрошу”. Проте у цій ситуації сама обіцянка не так важлива. Важливо те, що людина використовує цей час для завершення початих і незавершених справ. Вислуховуйте те, що говорить приречена людина, але не робіть із цього ніяких висновків.

       Депресія

Депресія характеризується двома формами: 1) сум із приводу минулих втрат, розчарувань і нереалізованих мрій і 2) підготовка до прийдешніх втрат. Час депресії - це не той час, коли потрібно намагатися людину підбадьорити, відвернути її від почуття суму або намагатися переконати її, що їй є за що бути вдячною цьому життю. Психолог, або медичний працівник виявляється єдиною людина, із якою приречений може поговорити про підготовку до смерті, тому що її сім’я може бути далеко або члени сім’ї можуть боятися розмовляти про це.

Іншим типом поведінки, яку можна помітити на цьому етапі, є віддалення від реальності або відчуженість. Вмираюча людина виражає усе менше і менше інтересу до чого б то не було. Вона може більше не виявляти інтересу при розмові з людьми про дім, політику або бізнес. Вона поступово втрачає інтерес або відчужується від усього, що її оточує, за винятком власної потреби в комфорті і турботи про близьких людей. Ця стадія є більш важкою для деяких помираючих чоловіків, які вважають, що їм не дозволено сумувати або плакати.

       Смиренність

Якщо звернутися до свого життєвого досвіду і пригадати про той час, коли після важкої боротьби примирюєшся з якою-небудь подією, то розумієш, що це примирення, можливо, принесло спокій. Це зовсім не означає, що відчуваєш себе щасливим, але, можливо, більш умиротвореним. Приречена людина відчуває умиротворення при досягненні цієї емоційної стадії процесу помирання, її примирення з думкою про неминучість переходу від життя до смерті дозволяє їй "відмовитися" від боротьби з нею. Це час примирення з долею.

Не всі люди проходять через усі п’ять стадій, і навіть у тому випадку, якщо це відбувається, вони можуть вагатися між стадіями. В обов’язки психолога не входить допомога людині в переході від однієї стадії до іншої назустріч примиренню з думкою про неминучість. Вона полягає в тому, щоб слухати, виявляти доброту, сприймати почуття помираючої людини і намагатися проявити розуміння. Допомога помираючій людині означає надання їй емоційної підтримки в період, коли вона намагається своїм власним шляхом і зі своєю власною емоційною швидкістю справитися з цією трагедією.

Наш досвід спілкування з умираючими свідчить про те, що має місце ще одна стадія – парадоксальна. Вона ніби і утримує в собі елементи попередніх стадій, але в ній переважає рідкісне явище сходження духу людини. Цю стадію ми назвали би кристалізацією духу. Нам здається, що це явище є тим новоутворенням, яке з’являється у термінальному періоді життя людини. Для цього стану характерними є, з одного боку, просвітлення, любов до оточуючих, злагода з самим собою, з Богом. З іншого, - здатність ушляхетнити простір навколо себе.

 

Лікуючому лікарю доводиться неодноразово спілкуватися з найближчими родичами хворого. Лікар повідомляє їм справжній діагноз, пояснює, що рак не заразне захворювання. Дуже важливо, щоб родичі не повідомили цей діагноз хворому, адже це може викликати у нього глибоку психологічну травму. Слід пам’ятати, що пухлинне захворювання близької їм людини здійснює негативний вплив на всю сім’ю і вона теж потребує уважного і теплого відношення до себе.

Обговорення стану хворих і питань, пов’язаних з їх лікуванням, в більшості клінічних відділень здійснюється під час обходів. В таких обходах приймають участь лікарі, які працюють у даному закладі, а в клініках медичних вузів - також і студенти.

Клінічні обходи в онкологічних закладах мають свої особливості, що обумовлені необхідністю вирішення деяких питань у відсутності хворого. Детальне обговорення стану пацієнта, плану лікування, особливостей перебігу хвороби, прогнозу краще проводити в ординаторській після обходу. При цьому слід пам’ятати, що не можна робити обхід і оглядати хворих, ухиляючись від розмови з ними. Обхід повинен використовуватись також для підтримки у хворого надії і доброго настрою. При здійсненні курації онкологічних хворих, а також під час доповідей на обходах студенти повинні уникати вживання таких термінів, як “рак“, “злоякісна пухлина”, “метастази” та ін., використовуючи більш індиферентні терміни, які прийняті у даній клініці.

 

 

Література:

 

1. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. – М.: Медицина, 1977.- 70 с.

2. Вспомогательная терапия онкологических больных / А.И. Позмогов, Л.А. Баран, В.Л. Ганул идр.; Под ред. А.И. Позмогова, Л.А. Барана.- К.: Здоров’я, 1988.- 152 с.

3. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.- СПб. АОЗТ фирма «КЛИНТ», 1995.- 136 с.

4. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании Пер. с англ.- К.: «София», 2001.- 320 с.

5. Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний. Под ред. Н.Н.Блохина и Ш. Экхарда (совм. Советско-венгерское издание). М., Медицина, 1976, 389 с.

6. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Гофманн К. Психо­сома­тичний хворий на прийомі у лікаря.- Вид-во “АДЕФ-Україна.- Київ.- 1997.- 328 с.

7. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса.- Л.: Медицина, 1984.- 192 с.

Розділ 7

РАК ШКІРИ, МЕЛАНОМА

Анатомія шкіри

 

Шкіра утворює зовнішній покрив організму людини. Вона захищає внутрішні тканини від механічного, хімічного, термічного пошкодження, впливу ультрафіолетового опромінення і є непроникною для мікроорганізмів. Шкіра побудована з епідермісу, дерми та гіподерми. В епідермісі розрізняють п’ять шарів: базальний - stratum germinativum, остистий (шипуватий) - stratum spinosum, зернистий - stratum granulosum, блискучий - stratum lucidum та роговий - stratum corneum (Мал. 7.1-2).

 

Мал. 7.1. Епідерміс     SC – stratum corneum     SGR – stratum granulosum     SS – stratum spinosum            SG – stratum germinativum	Мал. 7.2. Гістологічна будова шкіри                      SL – stratum lucidum

 

У епідермісі спостерігаються клітини Лангерганса, які є різновидом макрофагів. Вони мігрують у шкіру з кісткового мозку. Ці клітини можуть захоплювати антигени і передавати їх Т-хелперам, індукують проліферацію Т-лімфоцитів; першими з імунокомпетентних клітин контактують з антигенами зовнішнього середовища, а також беруть участь у протипухлинних реакціях організму.

У складі дерми – сполучнотканинній основі шкіри – розрізняють два шари: поверхневий сосочковий і глибокий сітчастий. Сосочковий шар утворений пухкою волокнистою сполучною тканиною, яка у вигляді сосочків конусоподібної форми вростає в епідерміс. Сітчастий шар дерми утворений щільною волокнистою неоформленою сполучною тканиною. У ньому розміщені корені волосся, а також потові і сальні залози.

Гіподерма – підшкірна жирова клітковина – утворена скупченнями адипоцитів, які вростають у сітчастий шар дерми.

Мал. 7.3. Напрямки лімфостоку від            шкіри голови та кінцівок            (пояснення у тексті)

      Лімфостік

Від шкіри лоба, скронь, щічних ділянок, латеральної половини вік зовнішнього кута очної щілини, та передніх відділів вуха лімфа відтікає до привушних лімфатичних вузлів.

Шкіру середньої лінії лоба, медіальної половини вік і внутрішнього кута очної щілини, ніс, губи, та щоки дренують підщелепні та потиличні лімфатичні вузли. Тім'яні і потиличні ділянки скальпа та шкіра задньої половини вуха дренуються верхніми потиличними вузлами (Мал. 7.3).

Від шкіри руки лімфа відтікає до епітрохлеарних та пахвових лімфатичних вузлів. Деякі з лімфатичних судин йдуть безпосередньо до пахвової западини. Шкіру передньої та задньої стінок грудної клітки дренують пахвові та надключичні лімфатичні вузли. Лімфостік від поперекової області та передньої черевної стінки йде до пахвових вузлів. Лімфа від більш низьких ділянок йде до пахових лімфатичних вузлів. Тільки маленьку ділянку шкіри п’ятки дренують підколінні вузли.

 

РАК ШКІРИ

Ракові пухлини шкіри займають друге рангове місце у структурі онкологічної захворюваності населення України. Захворюваність на рак шкіри в Україні складає 40,0 на 100 тис.(2008 р.), що дорівнює 18365 новим випадкам, у тому числі, 7709 у чоловіків та 10656 у жінок.

Серед відомих факторів, що сприяють виникненню передракових захворювань, раку і меланоми шкіри, чільне місце займає ультрафіолетовий спектр інсоляції, деякі хімічні канцерогени - тривалий контакт з гудроном, асфальтом, миш’яком; професійні особливості – рентгенасоційований рак шкіри у рентгенологів, радіоактивне опромінення, термічні і механічні травми.

До облігатних передраків шкіри відносять пігментну ксеродерму (Мал.7.4), хвороби Боуена (Мал.7.5) та Педжета, еритроплазію Кейра (Мал. 7.6). До факультативних передраків шкіри належать кератоакантоми (Мал. 7.7), старечі дис- та гіперкератози (Мал. 7.8,9), трофічні виразки та інші.

 

Мал.7.4. Пігментна ксеродерма. Захворювання спадкове, характеризується підвищеною чутливістю шкіри до ультрафіолетового опромінення. Спочатку на відкритих ділянках шкіри виникає еритема, пігментні плями. Далі з’являються ділянки атрофії шкіри з телеангіоектазіями.

 

Мал.7.5. Хвороба Боуена. Укриті кірками різноманітні плями з поліцик­лічними контурами.	Мал. 7.6. Еритроплазія Кейра. Обмежена,                волога, оксамитова, яскраво-червона                пляма яка найчастіше локалізується                на статевих органах.
Мал. 7.7. Кератоакантома носа. Доброякісна пухлина шкіри яка найчастіше виникає на шкірі обличчя і кінцівок у літніх людей. Має вигляд щільного напівсферичного вузла, вкритого гіперкератотичною плівкою.	Мал.7.8. Старечій дискератоз.           Жовтувато-бурі плями з шорсткою,              бородавчастою поверхнею.

 

Мал. 7.9. Шкіряний ріг. Найчастіше локалізується на шкірі                    обличчя, вушних раковин, повік та                    волосяній поверхні голови. Перерод­-              жується у рак у 10% випадків.

 

 

Рак шкіри, залежно від морфологічної структури, поділяють на:

· базальноклітинний рак;

· плоскоклітинний рак

Базальноклітинний рак шкіри складає 70-75% ракових пухлин шкіри. Він відрізняється місцеводеструктивним ростом, розвивається з додатків шкіри або з базального шару епідермісу (Мал.7.10-14).

 

Мал.7.10. Вузлова базаліома шкіри	Мал.7.11. Базаліома шкіри, виразкова               форма
Мал.7.12. Поверхнева форма базаліоми	Мал.7.13.Пігментна базаліома підборіддя
	Мал.7.14. Базаліома шкіри, гістологічний                  препарат

 

Встановлена залежність клінічного перебігу раку шкіри від гістологічної будови пухлини.

Рак шкіри частіше зустрічається серед осіб у віці 60-70 років, локалізується переважно на шкірі обличчя (70%). Розрізняються поверхнева, папілярна та інфільтративна форми раку шкіри.

Клінічні ознаки захворювання характеризуються появою ущільнення у вигляді сіро-жовтої бляшки, яке повільно збільшується у розмірах. З часом утворюється виразка з підритими краями, посилюється інфільтрація навколишніх тканин (Мал. 7.15).

 

Мал. 7.15. Макроскопічні форми плоскоклітинного раку шкіри

 

Плоскоклітинний рак шкіри частіше виникає на фоні передракових захворювань. Від базаліоми відрізняється більш швидким ростом, частіше рецидивує після лікування і дає метастази у лімфатичні вузли, кістки та внутрішні органи (у 15-17% випадків).

Діагноз раку шкіри ставлять на підставі анамнезу, огляду, пальпації, цитологічного та гістологічного досліджень. У випадку труднощів діагностики рак шкіри треба диференціювати з передраковими хворобами, неепітеліальними пухлинами і хронічними специфічними запальними гранулематозними процесами - сифілісом, актиномікозом, бугорчаткою.