Класифікація раків губи та ротової порожнини за системою TNM

(коди МКХ-0-С00, С02-06)

 

Т	- ПУХЛИНА
TX	- не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0	- первинна пухлина не визначається
Tis	- преінвазивна карцинома (cancer in situ)
Т1	- пухлина до 2 см у найбільшому вимірі
Т2	- пухлина до 4 см у найбільшому вимірі
Т3	- пухлина понад 4 см у найбільшому вимірі
Т4	- Губа: пухлина поширюється на сусідні структури, наприклад, кортикальний шар кістки, нижній альвеолярний нерв, дно ротової порожнини, шкіру обличчя. Ротова порожнина: пухлина поширюється на підлеглі структури (наприклад, кістку, глибокі м’язи язика, верхньощелепний синус, шкіру.
Т4а	Ротова порожнина (резектабельні): пухлина поширюється на сусідні структури (наприклад, кортикальний шар кістки, глибокі м’язи язика, верхньощелепний синус, шкіру обличчя)
Т4b	Ротова порожнина (нерезектабельні): пухлина поширюється на жувальні м’язи, клилоподібну пластинку або основу черепа і/або охоплює внутрішню сонну артерію
N	- РЕГІОНАРНІ ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ
NX	- не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	- нема ознак метастатичного ураження лімфатичних вузлів
N1	- метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 3 см у найбільшому вимірі
N2	- метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі, або численні метастази у гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі, або білатеральні, або контрлатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі
N2a	метастаз у гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі
N2b	численні метастази у гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі
N2c	білатеральні, або контрлатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі
N3	- метастази в лімфатичних вузлах розміром понад 6 см у найбільшому вимірі
M	- ВІДДАЛЕНІ МЕТАСТАЗИ
MХ	- не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0	- віддалені метастази не виявляються
М1	- наявні віддалені метастази

 

 

Групування за стадіями

 

Стадія 0:       Тis, N0, M0 Стадія I:        T1, N0, M0 Стадія II:       T2, N0, M0 Стадія III:      T3, N0, M0                       або T1, N1, M0                          або T2, N1, M0                        або T3, N1, M0 Стадія IV А   Т4а, N0-N1, M0                       Т1-3, N2, M0                       Т4а, N2, M0 Стадія IV B   Тb, будь-яке N, M0                        будь-яке Т, N3, M0 Стадія IV С   будь-яке Т, будь-яке N М1

 

 

Діагностика

 

Під час обстеження слід виконати ретельну пальпацію не тільки враженої губи, але й зон ймовірного реґіонарного метастазування. З додаткових методів дослідження у поліклініці можна зробити мазок-відбиток з ракової виразки. Перед цим треба зняти верхній шар детриту тампоном, змоченим фізіологічним розчином. Обов'язково при первинному огляді хворому виконується під місцевою анестезією біопсія пухлини. При цьому скальпелем видаляється шматочок пухлини на межі з візуально не зміненою червоною облямівкою. Рана припалюється електрокоагулятором.

Якщо пухлина не більше 1-1,5 см, то можливо виконати ексцизійну біопсію з електрокоагуляцією рани. Але це ні в якій мірі не повинно розцінюватись як радикальне лікування. При гістологічному підтвердженні раку хворому призначається відповідне лікування.

При наявності збільшених реґіонарних л/вузлів обов'язково виконується аспіраційна голкова біопсія.

   

Лікування

 

 

Основними методами лікування передракових захворювань слизової порожнини рота і губи є хірургічне видалення, електрокоагуляція і кріодеструкція. У випадках, коли процес охоплює значну площу, можна виконати поетапну електрокоагуляцію окремих ділянок ураження. У тих випадках, коли можливі причини утворення виразки або тріщини усунені, а консервативне лікування протягом 10-15 днів не дало ефекту, слід запідозрити рак.

В зв’язку з тим, що у хворих з передпухлинними ураженнями слизової оболонки порожнини рота захворювання мають хронічний перебіг і схильні до рецидивів, такі хворі підлягають обов’язковій диспансеризації.

Рак нижньої губи добре піддається променевому лікуванню, тому первинним хворим рідко виконують операції. При I та II ст. обмежуються близькофокусною рентгенотерапією, при якій у більшості випадків можливо досягти стійкого вилікування з добрим косметичним ефектом. Сумарна вогнищева доза - 60 Гр.

Профілактична лімфатектомія при л/вузлах, що не пальпуються, не виконується, але за умови можливості регулярного спостереження за хворим. Якщо хворий з будь-яких причин не може регулярно з'являтися до лікаря, то при IIА ст. виконують превентивну операцію Ванаха (мал. 8.4).

 

Мал. 8.4. Операція Ванаха           (Пояснення у тексті)

 

 

З цього доступу після відсепаровки шкіряних клаптів видаляються єдиним блоком з клітковиною та m. platisma обидві підщелепні слинні залози, підборідні та підщелепні лімфовузли. У ряді випадків при гістологічному дослідженні у не збільшених л/вузлах знаходять мікрометастази.

Таке комбіноване лікування здебільшого приводить до стійкого видужання у більшості хворих. При виникненні рецидивів на шиї застосовують телегамматерапію з наступним видаленням рецидивних пухлин. У хворих з рецидивами первинної пухлини повторна променева терапія недоцільна з таких причин: по-перше, можливо одержати важкі променеві пошкодження тканин; по-друге, рецидивна пухлина уявляє собою новий клан пухлинних клітин, що "пережили" попередню рентгенотерапію, і тому мають більшу резистентність до цього методу лікування.

У цих випадках доцільно застосовувати оперативне лікування - прямокутну, або трапецієподібну резекцію нижньої губи з наступною пластикою, відновлюючи губу за рахунок сусідніх тканин приротової ділянки (мал. 8.5).

 

Мал. 8.5. Трапецієподібна резекція                  нижньої губи

 

 

При досить великих дефектах використовують шкіряний плечо-грудний клапоть або філатівське стебло.

При місцеворозповсюдженій IY ст. раку нижньої губи прогноз несприятливий. У цих випадках застосовують внутрішньотканинну гамма-терапію або поєднано-променеве лікування.

При ураженні лімфовузлів другого етапу метастазування (IIIb ст.) необхідно виконувати з відповідного боку операцію Крайла (мал. 8.6) або фасціально-футлярне висічення шийної клітковини і яремної вени.

 

Мал. 8.6. Операція Крайла (запозичене з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона) Виконується при численних рухомих метастазах у реґіонарні лімфатичних вузлів шиї або при метастазах у лімфовузли шиї з обмеженою рухомістю, спаяними з анатомічними структурами шиї.

 

Для лікування первинного раку нижньої губи з паліативною метою використовують метотрексат і проспідін.

Для лікування раку нижньої губи з успіхом використовують також промені лазеру, кріодеструкцію.

Результати п'ятирічного життя хворих на рак нижньої губи складають близько 60-70%. При III ст. - 30-40%. Велику роль у зниженні захворюваності на рак нижньої губи відіграють масові профілактичні огляди, на яких виявляють передракові захво­рювання нижньої губи. Санація цих хворих є найкращим методом профілактики раку.

Хворі після радикального лікування раку нижньої губи зберігають працездатність, але потребують працевлаштування з урахуванням протипоказань (інсоляція, гарячий цех і т. ін.).

 

Р а к я з и к а

Частота раку язика становить 60% усіх ракових пухлин слизової оболонки ротової порожнини. Рак язика має звичайний розвиток на боковій поверхні язика у його передніх і середніх відділах (Мал. 8.7). Біля 25% спостережень припадають на корінь язика.

 

 

Мал. 8.7. Рак язика

 

 

Клініка

Клінічно у ранніх стадіях рак передніх і середніх відділів найчастіше має виразкову форму. У задніх відділах і корені частіше зустрічається інфільтративна форма.

Диференціальний діагноз слід проводити з папіломою, простою виразкою, туберкульозною та сифілітичною виразками, неспецифічними запальними інфільтратами.

 

Лікування

Лікування раку язика, як правило, комбіноване. Через два-три тижні після завершення променевої терапії при I-II стадіях процесу виконують половинну резекцію язика (мал. 8.8), при III - можлива розширена операція. На другому етапі лікування проводиться футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї, у випадку метастатичних конгломератів - операція Крайла.

 

Мал. 8.8. Половинна резекція язика (запозичене з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона)

 

Низька чутливість пухлин язика до цитостатичних препаратів обмежує застосування системної хіміотерапії. Більш ефективною є регіонарна хіміотерапія (Мал. 8.9).

 

 

Мал. 8.9. Ліворуч – схема катетеризації язичної артерії, праворуч - хворий, з катетеризованою язичною артерією (Запорізький обласний клініний онкодиспанер)