Класифікація РПЗ за системою TNM

(код МКХ-0 С61)

Класифікація стосується лише аденокарцином.

 

Т	- ПУХЛИНА
ТХ	- не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0	- первинна пухлина не визначається
Т1	- клінічно безсимптомна пухлина, яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами
	Т1а - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає не більше 5% резекованої тканини
	Т1b - пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає понад 5% резекованої тканини
	Т1с - пухлину виявлено при пункційній біопсії (наприклад, з причини підвищеного рівня РСА - простатоспецифічного антигена)
Т2	пухлина обмежена простатою
	Т2а - пухлина уражає одну частку
	Т2b - пухлина уражає обидві частки
Т3	пухлина поширюється за межі капсули простати
	Т3а - екстракапсулярне поширення (з одного боку або двобічне)
	Т3b - пухлина поширюється на сім’яні пухирці
Т4	- пухлина нерухома або поширюється на суміжні структури, інші ніж сім’яні пухирці: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, піднімаючий м’яз і/або стінку миски
N	- РЕГІОНАРНІ ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ
NX	- не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0	- немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1	- наявні метастази у регіонарних лімфатичних вузлах
M	- ВІДДАЛЕНІ МЕТАСТАЗИ
MХ	- не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0	- віддалені метастази не виявляються
М1	- наявні віддалені метастази
	М1а - нерегіонарний лімфатичний вузол(и)
	М1b - метастази у кістки
	М1с - метастази у інші структури

 

                                           G - гістопатологічна градація

 

                       GX - ступінь диференціації не може бути визначений

                       G1 - високий ступінь диференціації

                       G2 - середній ступінь диференціації

                      G3 - низький ступінь диференціації

                       G4 - недиференційована пухлина

 

Групування за стадіями

 

Стадія І	T1a	N0	M0	G1
Стадія ІІ	T1a	N0	M0	G2, 3-4
	T1b,T1c,T1,T2	N0	M0	Будь-яке G
Стадія ІІІ	T3	N0	M0	Будь-яке G
Стадія ІV	T4	N0	M0	Будь-яке G
	Будь-яке T	N1	M0	Будь-яке G
	Будь-яке T	Будь-яке N	M1	Будь-яке G

 

Клініка

 

Ранніх симптомів РПЗ немає. Тому початковий рак можливо виявити тільки під час профілактичних оглядів шляхом пальцевого обстеження органу через пряму кишку.

 

Мал. 19.15. Пальцеве обстеження простати

Перші клінічні прояви часто є ознаками розповсюдженого процесу і обумовлені проростанням пухли­ни за межі простати. Тому спостерігається симптоматика з боку сусідніх органів - уретри, сечового міхура, прямої кишки. Часто перші симптоми пов’язані з віддаленими або регіонарними метастазами. У 80% випадків спостерігаються розлади сечовиведення яке не відрізняється від таких при аденомі ПЗ.

Гематурія зустрічається рідко - близько 10%. Погіршення сечовиділення веде до розвитку запального процесу сечовивідних шляхів - циститу, пієлонефріту.

Біль у ділянці промежини, у задньому проході та крижі можуть бути викликані проростанням пухлини у капсулу залози, яка містить численні нервові закінчення.

Метастазування РПЗ може здійснюватися лімфогенним шляхом у регіонарні л/вузли - 45% випадків або гематогенно в кістки (Мал.19.16).

 

Мал.19.16. Остеобластні кісткові метастази у всіх хребцях при раку простати у чоловіка 68 років (Хеглін Р., 1993).

 

До регіонарних л/вузлів в які метастазує РПЗ, відносяться л/вузли малої миски, що розташовані нижче біфуркації загальних клубових артерій (Мал. 19.17).

 

Мал. 19.17. Шляхи лімфогенного метастазування РПЗ    1 – зовнішні здухвинні лімфовузли; 2 – внутрішні здухвинні лімфовузли;      3 – крижові лімфовузли.

 

   

Метастази в кістки найчастіше з’являються при недиференційованому раку і локалізуються в кістках миски, попереково-крижовому відділі хребта (Мал. 19.18).

 

 

Мал. 19.18. Метастази раку передмі­ху­­ро­вої залози у здухвинні кістки

 

 

Діагностика

 

При наявності будь-якого з вищеназваних симптомів у осіб понад 50 років необхідно досліджувати передміхурову залозу. При обстеженні її через пряму кишку можна виявити один або декілька вузлів по периферії залози.

Звичайно вузол щільної консистенції, має форму конуса, звернутого верхівкою в просвіт прямої кишки. Часто пальпуються сім’яні міхурці (симптом «бичачих рогів»). За допомогою пальцевого метода дослідження діагноз РПЗ може бути вірно встановленим у 80% хворих. Диференційну діагностику слід проводити із каменями, доброякісною гіперплазією, особливо з фіброзною формою, гранульоматозним простатитом, туберкульозом.

Для верифікації діагнозу широко використовується пункційна біопсія трансректальним або проміжним доступом (Мал.19.19). В діагностиці РПЗ також використовують УЗД та ЯМР, але ці методи не дають можливості виявити пухлини менш ніж 0,5 см у діаметрі.

Стадію хвороби уточнюють за допомогою лімфографії. З допоміжних методів обстеження використовують цистоскопію, цистопростатографію, екскреторну урографію.

 

Мал.19.19. Пункційна біопсія ПЗ трансректальним доступом

 

Патогномонічних змін в крові і сечі немає. Специфічним маркером РПЗ є кисла фосфатаза, але цей тест є точним тільки при розповсюдженому процесі. Більш специфічним є простатоспецифічний антиген (PSA), який виявляється у 90% хворих. PSA - це глікопротеїн, який приймає участь у розрідженні сперми. При збільшенні його рівня вище 6 нг/мл у третини чоловіків знаходять РПЗ. Констатований взаємозв’язок рівнів PSA і розповсюдженості пухлинного процесу: частіше рівні PSA 10-20 нг/мл свідчать про проростання капсули, рівні вище 40 нг/мл - про наявність метастазів.

Проаналізувавши результати більш ніж 1300 зразків простати зібраних у Станфордському університеті за останні 20 років, дослідники порівняли результати клінічного обстеження (стадію пухлини простати), результати ректального обстеження та рівень PSA в крови. Виявлено, що кореляція між рівнем PSA і частотою виявлення раку передміхурової залози знизилась від 43% прогностичної можливості у перші п’ять років використання методики, до 2% у останні п’ять років. Але, незважаючи на це, PSA залишається точним методом діагностики доброякісної гіперплазії простати.

 

Лікування

 

Оскільки клінічні симптоми РПЗ з’являються здебільшого у пізніх стадіях, 90-95% хворих неоперабельні. Для лікування використовують хірургічні методи, променеве лікування, гормоно- і хіміотерапію. Вибір метода лікування залежить від стадії, морфологічної будови, гормонального фону. Діагноз обов’язково повинен підтверджуватися морфологічно.

При Т1-2 виконують радикальну простатектомію із сім’яними міхурцями, клітковиною і шийкою сечового міхура. Дана операція є доцільною в тих випадках, коли передбачувана тривалість життя хворого складає не менше 10 років. Ця операція виконується, як правило, залобковим доступом і передбачає видалення передміхурової залози разом із капсулою, сім’яними міхурцями, простатичною частиною уретри, шийкою сечового міхура, регіонарними лімфатичними вузлами. Після операції при N0 проводять курс профілактичної естрогенотерапії, при N1 - кастрацію та естрогенотерапію. Також вивчаються такі методи локального впливу, як кріотерапія, лазеротерапія, лікування сфокусованим ультразвуком високої інтенсивності. Попередні результати дозволяють вважати запропоновані методики досить ефективними.

 

Мал. 19.20. Кріотерапія раку простати під ультразвуковим контролем

 

При лікуванні місцево-розповсюдженого РПЗ (стадія Т3), при якому пухлина проростає за межі капсули залози, перевага надається променевим методам впливу у поєднанні з гормонотерапією (Мал.19.21).

Більшість хворих РПЗ на момент діагностики мають віддалені метастази. За деякими відомостями ця цифра досягає 50-70%. На відміну від обмеженого і місцево-розповсюдженого процесу, 70% хворих з дисемінованим РПЗ помирають на протязі 5 років. З 1941 р., коли Huggins та Hodges вперше описали ефект хірургічної кастрації та естрогенної терапії у хворих з метастазами рака простати, блокада андрогенів є основним принципом лікування пацієнтів з метастатичним пухлинним процесом.

 

Мал.19.21. Брахітерапія раку простати. Зліва направо – радіоактивні циліндри, пристрій для введення циліндрів у пухлину простати, рентгенограма простати після завершення процедури.

 

 

Застосування естрогенів супроводжується низкою серйозних ускладнень, таких як підвищення згортання крові з венозними тромбозами, серцево-судинні розлади. Широке розповсюдження отримали антиандрогени, переважно прямої дії, тобто ті, що блокують рецептори до андрогенів безпосередньо у тканині простати. Стандартом у лікуванні метастатичного РПЗ зараз вважається повна або максимальна андрогенна блокада, що полягає у хірургічній або медикаментозній кастрації, яка досягається за допомогою препаратів-аналогів рилізінг-гормону лютеонізуючого гормону гіпофізу (золадекс) у поєднанні з антиандрогенами прямої дії (касодекс, флютамід).

У 20-30% хворих пухлини нечутливі до гормонотерапії, а у інших випадках гормонорезистентність розвивається в середньому через 36 місяців після початку лікування. В таких випадках застосовують поліхіміотерапію, ефективність якої складає 20-40%, найбільш ефективними препаратами є адріаміцин та похідні платини. Для боротьби з болями у кістках з успіхом застосовується метастрон (водяний розчин хлориду стронцію-89), який вводять внутрішньовенно 1 раз на 3-6 міс.