Поскольку в данном случае первично страдает сократительная способность миокарда, в первую очередь на нее и нужно воздействовать. Наиболее эффективными и быстродействующими препаратами являются в этом отношении адреномиметики, причем воздействующие на b-адренорецепторы, так как именно их активизация оказывает инотропный эффект.
В подавляющем большинстве случаев для усиления сократительной способности миокарда используется дофамин. Этот препарат обладает интересной способностью активизировать разные адренорецепторы в зависимости от дозы (точнее — от скорости его введения). Различают три диапазона скоростей введения дофамина.
«Почечные дозы» (d-дозы) — до 4 мкг/кг/мин. При такой скорости введения дофамин расширяет почечные сосуды и сосуды других внутренних органов, возбуждая d‑адренорецепторы. В этих дозах на сократительную способность миокарда дофамин практически не влияет и работает как мягкий диуретик, а также улучшает тканевую перфузию.
b-адренергические дозы — 4-8 мкг/кг/мин. Такая скорость инфузии дофамина обеспечивает активизацию b1-адренергических рецепторов миокарда, увеличивая тем самым его сократительную способность, а также ЧСС. Это приводит к росту АД без повышения ОПСС, следовательно, СВ растет. Это же снижает ЦВД.
|
|
a-адренергические дозы — свыше 8 мкг/кг/мин. При такой скорости инфузии дофамина активизируются a-адренорецепторы, что ведет к росту ОПСС, артериальной гипертензии, выраженной тахикардии.
Естественно, в рассматриваемом случае необходимы b-дозы дофамина. Для его инфузии обычно 200 мг дофамина (1 ампула) растворяют в 200 (400) мл физиологического раствора. Тогда 1 мл инфузионной среды содержит 1 (0,5) мг дофамина. Если вспомнить, что 1 мл водного раствора соответствует 20 каплям, и знать массу тела пациента, легко рассчитать скорость инфузии в каплях в минуту, чтобы получить b-дозу дофамина.
Конечно, приведенные дозы дофамина являются отправными точками для начала ИТ. Одинаковые дозы дофамина по-разному воздействуют на разных больных, поэтому ИТ дофамином проводится под ИН за АД, ЧСС, ЦВД и темпом диуреза. Нельзя допускать появления a-эффектов, а иногда добиться этого бывает непросто. Существуют более селективные к b-рецепторам адреномиметики — добутамин, добутрекс и другие. Их применение может оказаться в ряде случаев более удобным.
ИТ острой гиповолемии
Так как при острой гиповолемии СВ падает из-за снижения венозного возврата вследствие первичного уменьшения ОЦК по сравнению с объемом сосудов, то меры по ИТ гиповолемии прежде всего должны быть направлены на повышение объема циркулирующей крови, а затем уже и на ее качественный состав. Именно восстановление объема крови имеет решающее значение. Что касается, например, концентрации гемоглобина в циркулирующей крови, то организм располагает тройным его запасом, и при острой кровопотере больной может погибнуть не от снижения его количества, а именно от снижения ОЦК, вызывающего падение СВ через уменьшение венозного возврата. Другие гемоконцентрационные параметры (общий белок, электролиты и т.п.), конечно, являются тоже весьма важными и должны подвергаться тщательному контролю, определяющему выбор тех или иных составов вводимой жидкости, но все же в первую очередь все должно быть направлено на восполнение дефицита циркулирующей крови (ДЦК).
|
|
Главным средством для лечения острой гиповолемии являются различные инфузионные среды, то есть жидкости, предназначенные для внутривенного введения в больших количествах.
Инфузионных сред существует великое множество, и выбор той или иной зависит от этиологии и механизмов гиповолемии. Основные классы инфузионных сред будут рассмотрены в разделе, посвященном водно-электролитным нарушениям.
ИТ острой сосудистой недостаточности
При острой сосудистой недостаточности СВ падает из-за снижения венозного возврата, которое обусловлено первичным увеличением объема сосудов по сравнению с ОЦК, поэтому при этом виде ОНК, в отличие от предыдущих, оправдано введение вазопрессоров. Обычно применяют a-адреномиметики мезатон или норадреналин в капельной инфузии. Можно использовать и адреналин, особенно в случаях сочетания острой сосудистой недостаточности с острой сердечной и при анафилактических реакциях. Хороший эффект можно получить от такого симпатомиметика, как эфедрин, который к тому же улучшает сократительную способность миокарда. Остальные меры ИТ зависят от причин острой сосудистой недостаточности и от полученных результатов лечения.
Протокол МЗ Украины оказания помощи при отеке легких / сердечной недостаточности /шоке
|
|
| · Первичный осмотр (АВС) · Ингаляция кислорода · Быть готовым к проведению интубации трахеи · Начать ВВ введение изотонического раствора NaCI · ЭКГ- контроль · Жизненные признаки · Анамнез | |||||||||||||||||||
Универсальный протокол | ||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
| · УСТАНОВИТЬ ПРИЧИНУ | |||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
ОБЪЕМ · Перераспределение жидкости · Низкое периферическое сопротивление сосудов | НАСОСНАЯ ФУНКЦИЯ · Низкий сердечный выброс · Перегрузка малого круга | ЧАСТОТА · Большая - см. протокол № 11 · Медленная - см. протокол № 15
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||
· Назначить 250 мл изотонического раствора NaCI, повторить еще 250 мл при отсутствии эффекта |
| · Назначить ДоФамин ВВ капельно 2,5‑20 мкг/кг/мин, если АД < 70-100 мм рт. ст
| ||||||||||||||||||||
|
| Острый отек легких с норма - или повышенным давлением | ||||||||||||||||||||
· Назначить ДоФамин ВВ капельно 2,5-20 мкг/кг/мин после адекватной инфузии изотонического раствора NaCI
| · Фуросемид 0,5-1,0 мг/кг ВВ, болюс · МОРФИН 10 мг ВВ медленно · НИТРОГЛИЦЕРИН 0,4 мг
| |||||||||||||||||||||