Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистая оболочка полости рта: чистая, бледная, язык влажный с бледновато-серым налетом. Десна гиперемированы. Зубы 30 шт. Миндалины не выступают из-за небных дужек, гиперемированы, гнойных пробок нет.

· Живот: Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника не отмечается. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозных коллатералей нет

· Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, но есть ригидность передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте.,болезненный в правой подвздошной области, где определяется ригидность мышц. Расхождения мышц брюшного пресса, грыж, поверхностно расположенных опухолей нет. Резкая болезненность в правой подвздошной области, положительны перитонеальные симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя.

При Глубокой пальпации:

· Сигмовидная к-ка – пальпируются в левой паховой области на границе средней и наружной трети левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 16 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3 см, безболезненная, неурчащая.

· Слепая к-ка – пальпируется в виде умеренного упругого, гладкого, болезненного цилиндра, диаметром 3 см, урчащий, малоподвижная., пальпируется увеличение червеобразного отростка, болезненный.

· Нисходящий отдел ободочной к-ки – пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью.

· Восходящий отдел ободочной к-ки – пальпируется в виде умерено плотно цилиндра, диаметром 2 см, безболезненного с ограниченной подвижностью.

· Поперечно-ободочная к-ка – пальпируется в виде мягкого безболезненного цилиндра, не урчащий, подвижный, диаметром 2см.

· Пальпация печени – край печени мягкий,выступает из-под края правой реберной дуги на 0,5 см. Мягкой консистенции. Поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову правая среднеключичная 6 см, передняя средняя 5 см, левая косая 4 см.

Пальпация селезенки – не пальпируется.Инфильтрация по ходу брюшины, опухолей нет.

· Стул- диарея

· Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.

· Перкуторные размеры печени по Курлову:

· - 9 см – по правой срединно-ключичной линии;

· - 8 см – по передней срединной линии;

· - 7 см – по левой реберной дуге.

· Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.

· Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Система органов Мочеотделения

При осмотре области поясницы патологических изменений не выявлено.

При осмотре надлобковой области контурирование мочевого пузыря не определяется.

Пальпация: почки про положении лежа и стоя безболезненные.эластической консистенции, бобовидной формы, неподвижные,гладкие нет симптомов баллотирования. Мочевой пузырь в норме,не выступает над лоном, не пальпируется.

Определение симптома поколачивания отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи 2000мл.

Эндокринная система

По форме щитовидная железа похожа на бабочку и располагается в передней нижней части шеи, безболезненная, патологические узлы отсутствуют,подвижна при глотании, не спаяна с окружающими тканями, поверхность гладкая. Глазные симптомы отрицательны.

Исследование нервно-психической сферы

Пациент правильно ориентируется в пространстве,времени и собственной личности. На вопросы отвечает правильно, но с задержкой.

Исследование места заболевания(status localis)

Осмотр:

Очаг поражения – червеобразный отросток слепой кишки. С перфорацией, и распространением на брюшину.

Кожные покровы: обычные (бледно- розовый),высыпаний,рубцов нет, шелушения на лице, границы поражения не четкие.

Пжк выражена умеренно, равномерно

Мышцы регидны, гипертрофированы

Кости без деформаций

Пальпация:

Болезненна, без гиперемии, инфильтрация по ходу брюшины, обьемных образований нет,отеков нет, лимфоузлы 0,8 мм, безболезненны, не спаяна с прилегающими тканями.,болезненны,плотной консистенции., цвет кожных покровов над лимфоузлами цианотичный.

Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Исследование сосудов показало, что они находятся в норме.

Дополнительный методы исследования

ОАК

Эритроциты 4,0х10 в 12 г/л ________________ норма: 4.0-5.5 х 10 в 12 г/л

Нв 135г/л___________________ норма: 120-140 г/л

Лейкоциты 11,3 х 10 в 9 г/л_______________норма: 4-9 х 10 в 9 г/л

СОЭ 19 мм/час_______________норма: 2-13 мм/час

Э 5% ____________норма 3%

П 3__________норма 2%

С 38%___________норма 50%

Л 50%________норма 39%

М 8%____________норма 6%

Плазменные кл-ки 1____________норма 0,04%

ОАМ

Цвет		С/ж	С/ж
Прозрачность		прозрачная	прозрачная
Реакция(Ph)		5	5-7
Удельный вес		1,017	1,010-1,020
Белок		0	До 0,33%
Эпителиальные клетки	Плоские	1 п/з	2-4 п/з
	Полиморфные	3 п/з	2-4 п/з
	Почечные	0	0
Лейкоциты		3п/з	1-5п/з
Эритроциты		0	0-2п/з
Цилиндры		0	2-3п/з гиал.
Лейкоциты		4 в п/з	0-1 п/з

Узи органов брюшной полости

Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной стенкой. Выявляется перфорация на стенке ЧО.

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ- основной ритм синусовый с ЧСС-79 уд в минуту, Наджелудочковая эктопическая активность не обнаружена. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ишемические изменения не обнаружены.

Предварительный диагноз

На основе анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка,справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота. Боль не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.Болезненна в правой подвздошной области при пальпации. Пробы Менделя и Щеткина-Блюмберга положительны.

Можно составить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит.

Клинический диагноз

На основании анамнеза заболевания: появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром через двое суток была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита. На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке.. При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные

симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

План лечения

Патогенетическое лечение.

Режим строгий постельный с коррекцией режима.

Диета: Диеты Певзнера: стол номер 0

Профилактика инфекционных и тромботических осложнений

Медикаментозные средства: комбинация из цефалоспоринов 3 поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Оперативное лечение: аппендэктомия с эвакуацией экссудата с обильным промыванием брюшной полости (6-8л) физ.рр-ра и дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией. риск составляет 20%

Физиотерапевтическое лечение:антибактериальная, перевязки, диета

Эпикриз

Полный клинический диагноз:острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

Проведенное лечение: оперативное (аппендэктомия, дренаж брюшной полости)

Динамика состояние и достигнутый результат: улучшение

послеоперационный период без осложнений

рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации: выполнять все необходимые процедуры (антибиотикотерапию, соблюдать диету, перевязки)

контрольный осмотр при амбулаторном ведении пациента раз в год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Патологическая анатомия. М.А. Кривенцов, А.А. Давыдова, Ю.А. Ермола

2. Острый аппендицит – Кригер Д.Г. Практическое руководство

3. Аппендицит А.А. Русанов