Отработка манипуляционной техники

Занятие №3

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для аудиторной самостоятельной работы

Студентов 4 курса лечебного факультета.

по теме:

«Клиническая анатомия, физиология, методы исследования вестибулярного анализатора, носа и околоносовых пазух»

Составитель:

Профессор Храбриков А.Н.

Методические указания для студентов

По методике проведения практического занятия.

Цель занятия: изучение студентамианатомии, физиологии, методов исследования вестибулярного анализатора, а также анатомии, физиологии, методов исследования  носа и околоносовых пазух.

Содержание занятия:

1-й раздел:

1.1. При изучении анатомии и физиологии вестибулярного анализатора прежде всего дается общая характеристика и свойства анализатора, адекватные раздражители ампулярного и отолитового аппаратов. Разбирается строение рецепторного аппарата мешочков преддверия (утрикулюс и саккулюс), ампул полукружных каналов, проводящие пути и ядра вестибулярного анализатора.

Особое внимание уделяется связям вестибулярного анализатора с другими отделами ЦНС—5 вестибулярных трактов и 3 вида реакций, возникающих при раздражении вестибулярного аппарата: вестибулосенсорные, вестибулосоматические, вестибуловегетативные. Понятие спонтанного нистагма, его характеристики.

Студенты должны знать основные закономерности нистагма—3 закона Эвальда, «железные законы» Воячека; особенности головокружения при патологии лабиринта.

1.2. При рассмотрении методов исследования вестибулярного анализатора необходимо знать координационные пробы (пальце-носовая, пальце-пальцевая), исследование равновесия в позе Ромберга и при движении (прямолинейная и фланговая походка), адиадохокинез. Необходимо понимание механизма возникновения вестибулярных реакций при калорической, вращательной, пневматической пробах; знать методику их проведения; знать степени вестибулосенсорных и вестибуловегетативных реакций при опыте с двойным вращением (отолитовая реакция Воячека). Студентам демонстрируются калорическая и вращательная пробы.

Важное значение придается принципам дифференциальной диагностики патологии вестибулярного анализатора с поражением мозжечка.

Заполняется вестибулярный паспорт.

       Литература:

1. Методические указания «Методы исследования слухового и вестибулярного анализаторов». Киров, 1991.

1. Пальчун В.Т. Болезни уха, носа, горла. 1980.

2. Под ред. Пальчуна В.Т. болезни уха, носа, горла. Атлас. 1991.

3. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. 1994.

4. Солдатов И.Б. Сущева Г.П. Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. 1960.

5. Миньковский А.Х. Клиническая лабиринтология. 1974.

6. Ундриц В.Ф. Хилов К.Л. и др. Болезни уха, горла, носа. 1960.

7. Базаров В.Г. Клиническая вестибулометрия. 1988.

 

2-й раздел:

2.1. При изучении клинической анатомии носа особое внимание обращается на особенности венозного оттока от наружного носа (3 коллектора) и артериального кровоснабжения полости носа (решетчатая и крылонебная артерии, зона Киссельбаха).

Полость носа, ее стенки, строение перегородки носа.

Подробно разбирается строение латеральной стенки полости носа—носовые раковины, ходы, соустья околоносовых пазух. Необходимо отметить тесное анатомо-топографическое взаимоотношение носа и пазух с полостью черепа и орбитой. Рассматриваются возрастные особенности строения носа и околоносовых пазух, развитие перегородки носа.

Особенности слизистой оболочки полости носа (дыхательная и обонятельная зоны, кавернозная ткань).

Строение и топография придаточных пазух носа.

При изучении физиологии носа разбираются дыхательная, защитная, обонятельная, резонаторная функции; роль носового дыхания; понятия носовой резистентности, носового клапана, мукоцилиарного клиренса. Строение обонятельного анализатора.

2.3. При рассмотрении методов исследования носа и придаточных пазух особое значение придается рентгенологическим методам—4 стандартные проекции (носолобная, носоподбородочная, битемпоральная, аксиальная), КТ и МРТ, умению оценивать рентгенограммы. Методы исследования дыхательной и обонятельной функций носа. Катетеризация придаточных пазух через естественные соустья, диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи.

Литература:

1. Пальчун В.Т. Болезни уха, носа, горла. 1980.

2. Под ред. Пальчуна В.Т. болезни уха, носа, горла. Атлас. 1991.

3. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. 1994.

4. Хирургические болезни носа. Под ред. Темкина Я.С. Рутенбурга Д.М. 1949.

5. Ундриц В.Ф. Хилов К.Л. и др. Болезни уха, горла, носа. 1960.

 

Отработка манипуляционной техники.

3.1. Выявление спонтанных вестибулярных нарушений.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: выявление спонтанного нистагма, проведение функциональных проб для исследования статического и динамического равновесия, и выявление координационных нарушений при оценке вестибулярного статуса пациента.

Противопоказания: при тяжелых нарушениях вестибулярного аппарата могут быть ограничения в проведении некоторых вестибулярных проб.

Оснащение: помещение длиной не менее 5 метров.

Техника выполнения: перед проведением исследований для выявления спонтанных вестибулярных нарушений необходимо опросить больного и выяснить наличие:

1. спонтанных вестибулосенсорных реакций (системного или несистемного головокружения, других иллюзий движения),
2. спонтанных вестибуловегетативных реакций (тошноты, рвоты, усиления потооделения, возникновения сердцебиения и т.д., появление которых связанно с действием вестибулярных раздражителей),
3. спонтанных вестибулосоматических реакций (спонтанное падение, нарушение координации движений и т.д.)

и вестибулярный анамнез.

3.2. Выявление спонтанного нистагма

Нистагм – это рефлекторные (непроизвольные), содружественные, симметричные, ритмичные движения глазных яблок, в одном из трех возможных направлений: вправо-влево (горизонтальная плоскость), вверх-вниз (сагиттальная плоскость) и по дуге окружности (ротаторные движения во фронтальной плоскости), состоящие из быстрого и медленного компонентов.

Нистагм бывает физиологический, т.е. возникающий в результате раздражения вестибулярных рецепторов лабиринтов внутреннего уха адекватными раздражителями (угловое ускорение) и патологическим, возникающим в результате нарушения функции вестибулярного анализатора на уровне ушного лабиринта (периферический уровень), проводящих путей и вестибулярных ядер (центральный уровень).

 

- Перед исследованием нистагма необходимо убедиться в его наличии.

- Выявление у пациента спонтанного нистагма возможно визуально, т.е. «на глаз», и с помощью электронистагмографии.

- При обнаружении спонтанного нистагма необходимо определить направление его быстрого и медленного компонентов.

- Выявление спонтанного нистагма проводится в трех стандартных положениях глазных яблок:

1. Первое стандартное положение - при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма или в сторону противоположную направлению системного головокружения и направлению падения при ходьбе;

2. Второе стандартное положение - при взгляде прямо и

3. Третье стандартное положение - при взгляде в сторону медленного компонента нистагма или в сторону системного головокружения и направления падения при ходьбе.

Необходимые условия.

1). Необходимо исключить фиксацию взгляда пациента. Для этого исследование спонтанного нистагма должно проводиться либо в темной комнате с применением электронистагмографии, либо, для исключения фиксации взора, на глаза больного надеваются очки с сильными линзами (+20 диоптрий). Линзы позволяют наблюдать движения глазных яблок с небольшим увеличением (при этом нистагменные движения глазных яблок лучше заметны) и исключают фиксацию взора (больной не видит окружающие предметы, а лишь их размытые контуры).

Недопустимо фиксировать взгляд пациента на каком-либо предмете, например пальце врача. Фиксация взгляда вызывает угнетение нистагма!

2. При исследовании нистагма при естественном освещении, глаза больного должны быть в одинаковых условиях освещенности, т.е. нельзя проводить исследование нистагма при расположении больного боком к источнику света.

3. При исследовании нистагма в направлении взгляда вправо или влево, недопустимо использовать максимальную степень отведения глазных яблок и удерживать их в крайнем правом или крайнем левом положениях длительное время (продолжительность наблюдения в крайних положениях не должна превышать 5-7 секунд). При несоблюдении этого условия возникает утомление глазных мышц и возможно появление подергиваний глазных яблок, которые можно ошибочно принять за нистагм.