Этиология, патогенез и патоморфология

ОГЛАВЛЕНИЕ 

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................... 5

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. 6

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА........ 8 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.......................................... 14

4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.... 17

4.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА 

С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19..................................................................... 17

4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19....................................... 27 4.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID-19........................... 29

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ................ 30

5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ........................................................................ 31

5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ............................................................ 36

5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ......................................................... 42

5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ

ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ....................................................................................... 43

5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19............................................. 45

5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ 

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ......................................................................... 50

5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ............................................................. 64

5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ................................................................................................... 66

5.9. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ.................................................................................................. 68

6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19......... 69 7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. 76

7.1. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19................................ 76

7.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19........................... 76

7.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 

У ВЗРОСЛЫХ....................................................................................................... 78

7.4. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

COVID-19 В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ........................................... 78

7.5. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ. 81

8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ.................... 87 9. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ

ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ

ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19................................... 90

10. УЧЕТ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В

ИНФОРМАЦИОННОМ РЕСУРСЕ.......................................... 113

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ......................................................................... 116

Приложение 1................................................................................................................. 122

Приложение 2................................................................................................................. 133

Приложение 3................................................................................................................. 134

Приложение 4................................................................................................................. 138

Приложение 5................................................................................................................. 141 Приложение 6.1.............................................................................................................. 142

Приложение 6.2.............................................................................................................. 144 Приложение 7................................................................................................................. 145

Приложение 8................................................................................................................. 148

Приложение 9................................................................................................................. 150 Приложение 10............................................................................................................... 151

Приложение 11............................................................................................................... 152

Приложение 12............................................................................................................... 153

Приложение 13............................................................................................................... 154

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ................................................... 156

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ.................................................................................... 158

 

     

ВВЕДЕНИЕ 

   

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).

Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.  

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). 

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского,

американского 

и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачейтерапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачейпедиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. 

 

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

 

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК- содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. 

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие. 

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus.

Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано. 

В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбные верблюды (дромадеры). С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания. 

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV). 

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%. 

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток 

SARS-CoV-2. 

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки. 

Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении. 

 

           2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

 

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-

Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР). 

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19. 

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. 

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток. 

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. 

SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).