Медицинское страхование

В результате изучения темы 16 студент должен:

· знать

- понятие обязательного медицинского страхования;

- программы обязательного медицинского страхования;

- принципы осуществления обязательного медицинского страхования;

- особенности организации обязательного медицинского страхования, полномочия Российской Федерации и ее субъектов;

- финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

- субъекты и участников обязательного медицинского страхования, их правовой статус;

- систему договоров в сфере обязательного медицинского страхования, порядок заключения и существенные условия;

- ответственность в системе обязательного медицинского страхования, основания и условия ее наступления;

· уметь

- оперировать базовыми понятиями темы;

- анализировать и правильно применять правовые источники в области обязательного медицинского страхования;

- давать квалифицированные юридические консультации и заключения по вопросам обязательного медицинского страхования;

· владеть

- юридической терминологией по теме;

- навыками взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования;

- навыками участия в процедурных отношениях в целях получения застрахованными медицинской помощи.

 

16.1. Правовую основу обязательного медицинского страхования образуют на основе конституционных положений Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон об основах ОСС, Закон об ОМС, иные федеральные законы и нормативные правовые акты РФ, законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ.

Механизм обязательного медицинского страхования, был введен в российскую систему социального обеспечения в 1991 г. в качестве одного из источников финансирования медицинской помощи, которая ранее (в советский период) предоставлялась за счет средств бюджета.

Закон об ОМС дает легальное определение понятия «обязательное медицинское страхование». ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

- в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также

- в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (в установленных Законом об ОМС случаях).

Территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ. Она должна соответствовать единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая высокотехнологичной), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ различные нормативы (объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, финансовых затрат и др.).

Базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС. Она определяет виды медицинской помощи (включая высокотехнологичной), перечень страховых случаев, структуру тарифа, способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, критерии доступности и качества медицинской помощи.

Кроме того, в базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи и различные нормативы (объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, финансовых затрат и др.). Медицинская помощь в рамках данной программы устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, и ее бесплатное оказание должно быть единым на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, скорая (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) и специализированная медицинская помощь. Оказание паллиативной помощи в рамках данной программы не предусматривается.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе принципов, многие из которых базируются на ключевых принципах обязательного социального страхования:

1) устойчивости финансовой системы ОМС на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

2) обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

3) установления государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

4) обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС;

5) создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

6) паритетности представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Основными источниками финансового обеспечения ОМС выступают страховые взносы и средства бюджетов (федерального и регионального).

Страховые взносы (страхователи, размеры, порядок уплаты) классифицируются по критерию трудовой деятельности населения.

В отношении работающего населения указанные отношения регулируются законодательством о налогах и сборах. В соответствии со ст. 425 НК РФ тариф страхового взноса на ОМС составляет – 5,1 процента.

В отношении неработающего населения – размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС устанавливаются специальным федеральным законом. Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» предусматривает тариф страхового взноса на 2019 год в размере 18 864,6 рублей.

16.2. Координация вопросов здравоохранения и медицинская помощь как часть социального обеспечения находятся в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов.

К полномочиям Российской Федерации отнесено разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования; организация ОМС на территории РФ; установление круга лиц, подлежащих ОМС и тарифов страховых взносов, порядка их взимания; утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС.

Органы государственной власти субъектов РФ выполняют часть полномочий в области ОМС, переданных им Российской Федерацией. А также осуществляют уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения; устанавливают в территориальных программах ОМС дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС; осуществляют финансовое обеспечение и реализацию территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС; утверждают бюджеты территориальных фондов.

В условиях того, что в рамках данного вида обязательного социального страхования предоставляется социальное обеспечение не в денежной форме (как в обязательном пенсионном страховании или обязательном социальном страховании, в рамках которого предоставляются пособия), а в виде медицинских услуг, система обязательного медицинского страхования включает в себя более сложный состав: субъектов и участников.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи и страховщик. Участниками ОМС признаются: территориальные фонды (ТФОМС), страховые медицинские организации и медицинские организации.

К застрахованным лицам отнесены все граждане РФ, а также постоянно или временно проживающие иностранные граждане (за некоторыми исключениями) кроме военнослужащих и приравненных к ним лиц.

Страхователями являются работодатели (в отношении работающих) и органы исполнительной власти субъектов РФ и иные уполномоченные организации (в отношении неработающего населения).

Страховщиком признается Федеральный фонд ОМС - в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды создаются субъектами РФ и предназначены для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях регионов. Они осуществляют отдельные полномочия ФФОМС в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия ФФОМС в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Страховые медицинские организации также реализуют отдельные полномочия ФФОМС. Они действуют на основании лицензии и осуществляют свою деятельность на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Поступающие к ним средства на оплату медицинской помощи являются средствами целевого финансирования.

Непосредственное предоставление социального обеспечения в виде медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется медицинскими организациями, к которым отнесены организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Права и обязанности субъектов и участников обязательного медицинского страхования определяются законодательством (прежде всего, Законом об основах охраны здоровья граждан, Законом об ОМС, законами субъектов РФ), а также договорами, заключаемыми по системе ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2019 г. № 108н.

16.3. Право гражданина (застрахованного) на бесплатное оказание медицинской помощи по системе ОМС реализуется на основании системы договоров, заключаемых в его пользу:

- договоров о финансовом обеспечении ОМС – между Территориальным фондом ОМС и медицинскими страховыми организациями, а также

- договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС – между медицинской организацией  и страховой медицинской организацией, участвующими в реализации территориальной программы ОМС.

Существенные условия указанных договоров определены Законом об ОМС, а их типовые формы - утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

При этом страховая медицинская организация, которую выбрал гражданин, выдает ему в установленном порядке полис обязательного медицинского страхования, который гражданин обязан предъявлять при оказании ему медицинской помощи (кроме экстренных случаев).

Полис ОМС признается документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Если застрахованный выберет медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, то страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с такой медицинской организацией.

За нарушение условий указанных договоров Закон об ОМС предусматривает юридическую ответственность в виде штрафа или пени.

Так, в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф

- при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных - в размере трех тысяч рублей;

- за нецелевое использование целевых средств - в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:

а)  медицинская организация уплачивает:

- страховой медицинской организации - штраф за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - в порядке и размере, которые установлены этим договором в соответствии с Законом об ОМС;

- в бюджет ТФОМС - штраф за использование не по целевому назначению средств, перечисленных ей по данному договору - в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств, а также пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки;

б) страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации пени - за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору - в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии со ст. 16 Закона об ОМС застрахованные имеют право на возмещение страховой медицинской организацией, а также медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ.

Предъявление претензии (иска) к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов экспертизы качества медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи определены Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Практикум