2020-09-24
84
«СТАЦИОНАР»:
| № п/п | Наименование документов | Отметка о наличии |
| 1. | Договор «О стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» | |
| 2. | ||
| 3. | Направление (ходатайство, путевка) территориального отдела социальной защиты населения города Твери; либо ходатайство органа социальной защиты населения по месту жительства (последней регистрации или нахождения) гражданина, согласованное с территориальным отделом социальной защиты населения города Твери, с приложением акта материально-бытового положения заявителя (для лиц, освободившихся из мест лишения свободы - справка об освобождении или направление социального работника учреждений УФСИН). | |
| 4. | Медицинская карта (по форме утвержденной приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 27.12.1978г. №145) | |
| 5. | Результаты анализов на дифтерию, кишечную группу, гельминты – действительны 5 дней | |
| 6. | Справка центра государственного санитарно-эпидемического надзора об эпид. обстановке по месту проживания оформляющегося в Учреждение – действительна 3 дня | |
| 7. | Заключение консультационно-экспертной комиссии врачей-психиатров о возможности проживания оформляющегося в Учреждение в доме-интернате общего типа | |
| 8. | Справки учреждения медико-социальной экспертизы (для мужчин, не достигших 60 лет и женщин, не достигших 55 лет) | |
| 9. | Справка об отсутствии задолженности по оплате коммунальных услуг | |
| 10. | Амбулаторная карта из поликлиники по месту жительства | |
| 11. | Пенсионное удостоверение | |
| 12. | Полис ОМС | |
| 13. | Справка о размере пенсии из районного управления ПФР | |
| 14. | Заявление о перечислении 75 % пенсии в МУ «Дом милосердия» | |
| 15. | Заявление на оформление на проживание в дом-интернат |
При поступлении отсутствуют документы по п.п. _________________________
Указанные в перечне документы сдал: ____________(____________________)
принял___________ (____________________)
Приложение №5
В УПРАВЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА
ПРОЛЕТАРСКОГО РАЙОНА г. ТВЕРИ
от гражданина(ки)________________________
________________________________________
проживающего(ей) по адресу:______________
________________________________________
паспорт: серия_________№________________
выдан___________________________________
________________________________________
дата выдачи______________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу удерживать из моей пенсии ежемесячно 75% и перечислять их в качестве оплаты за стационарное обслуживание на расчетный счет ГБУ «Дом милосердия» весь период моего проживания в нем.
Государственное бюджетное учреждение
«Дом милосердия»
170001, г. Тверь, ул. Коробкова, д.15
тел. 42-46-84
Банковские реквизиты:
л/с 20148045830 в Министерстве финансов
Тверской области
р/с 40601810700003000001 в ГРКЦ ГУ
Банка России по Тверской обл.
БИК 042809001
ИНН 6904026927 КПП 690401001
«_____»_________________20___г. _____________________
подпись
________________________________________________________________________________
СООБЩЕНИЕ
Настоящим сообщаем, что гр. __________________________________________, зачислен в ГБУ «Дом милосердия» _____________________ имеет регистрацию по адресу:___________ ________________________________________________________________________________
Директор ГБУ «Дом милосердия» С.К. Бугреев
Приложение №6
______________________________________
______________________________________
______________________________________
от гр._________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Проживающего по адресу: г. Тверь,
ул. Коробкова,д.15 (ГБУ «Дом милосердия»)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять ____________на _________________________________ проживание
п о с т о я н н о е, в р е м е н н о е
в _______________________________________________ дом-интернат, т.к. нуждаюсь
у к а з а т ь к а к о й
в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________________
(п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я, с е м е й н н о м у п о л о ж е н и ю и т. д.)
дата____________________ подпись____________________
Приложение №7
Директору ГУ «Дом милосердия» С. К. Бугрееву
от гр. ______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________
дата рождения ______________________________
проживающего (ей) по адресу:_________________
___________________________________________
паспорт серия _______ __№___________________ дата выдачи________________________________
кем выдан_________________________________
__________________________________________
прописка: _________________________________
__________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу заключить со мной «Договор о стационарном обслуживании» и принять на временное проживание и обслуживание в отделение «Стационар» Г.У. «Дом милосердия» моего (мою) _____________________________________________________________________
у к а з а т ь р о д с т в е н н ы е о т н о ш е н и я
________________________________________________________________________________
ф а м и л и ю, и м я, о т ч е с т в о
сроком на ________ месяцев с « »__________200___ г. по « »__________ 200___ г.
на условии полной оплаты затрат по его (её) содержанию, так как в этот период времени не имею возможности осуществлять за ним (ней) необходимый уход в связи с______________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
С условиями приема и выписки, в отделение «Стационар» ознакомлен(а) и обязуюсь со своей стороны содействовать их исполнению.
Необходимые документы прилагаю.
Дата заполнения_______________ Подпись__________(__________________)
Ф а м и л и я
Перечень документов, принятых от гр.__________________________________:
1. Копия паспорт ___________________
2. Копия документа, подтверждающий родственные связи ____________
Копии указанных документов сдал: ____________(____________________)
Ф а м и л и я
принял: __________(____________________)
Ф а м и л и я
ПЕРЕЧЕНЬ
