V. Объективное обследование

Общий осмотр больной— общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое),

сознание (ясное, помраченное, кома),

положение пациентки (активное, пассивное, вынужденное),

телосложение (конституция, рост, вес)

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) — соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м2)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20—26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Температура тела.

Кожа и видимые слизистые (цвет, влажность, рубцы, гнойничковые заболевания и др.)

подкожно-жировая клетчатка (развитие, распределение, наличие отеков)

Лимфатическая система. Пальпация лимфоузлов по основным группам. Локализация, размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, состояние окружающих тканей.

Костно-мышечная система.

Молочные железы. Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Тип дыхания. Частота дыхательных движений. Осмотр грудной клетки.Сравнительная перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Исследование пульса и его характеристики. Артериальное давление на обеих руках. Аускультация сердечных тонов.

Желудочно-кишечный тракт. Полость рта. Обследование живота: производится частный (локальный) осмотр живота, форма и участие в дыхании, пальпация живота. Перкуссия в гинекологической практике применяется с целью определения опухолей и опухолевидных образований, инфильтратов, наличие жидкости в свободной брюшной полости. Аускультация живота у гинекологических больных проводится фонендоскопом и определяется перистальтика кишечника.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, частота, суточное количество мочи. Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость. Симптом поколачивания по поясничной области.

Нервная система и органы чувств.

Эндокринная система.

Гинекологический статус:

Наружные половые органы — особенности строения, рост волос на лобке, половая щель, промежность, преддверие влагалища. Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек; величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; преложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр с помощью зеркал — величина, форма влагалищной части шейки матки, состояние слизистой, разрывы, эрозии, полипы, характер выделений из влагалища и цервикального канала, наружный зев. Состояние слизистой влагалища.

Влагалищно-брюшностеночное исследование: влагалище, своды, влагалищная часть шейки матки, положение, величина, форма. Консистенция, подвижность, болезненность. Тело матки — положение, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Придатки матки. При наличии опухолей описать подробно их величину, форму, консистенцию, поверхность, болезненность, отношение к матке и придаткам. Состояние параметральной клетчатки.

VI. Диагноз предположительный (краткое его обоснование).

VII. Данные дополнительных методов исследования с заключениями.

VIII. Дифференциальный диагноз.

IX. Клинический диагноз. Основное заболевание. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания. Обоснование диагноза.

X. Лечение данного заболевания. Обоснование лечения у курируемой больной (при оперативных вмешательствах — показание к ним, описание операции).

XI. Течение заболевания (послеоперационного периода) — дневник наблюдения в течение 2-3-х дней.

XII. Прогноз. (Сохранение здоровья, менструальной, детородной, сексуальной функций).

XIII. Эпикриз и рекомендации при выписке.