Холецистэктомия от шейки

техника: косой разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Отыскивают пузырную артерию, перевязывают шёлковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, на него накладывают лигатуру, ближе к шейке накладывают изогнутый зажим Бильрота. Пересекают пузырный проток, культю прижигают йодом и прикрывают салфеткой. Выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени. чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края, тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем пузыря непрерывным швом. Брюшную стенку зашивают послойно.

Холедохотомия – при наличии камней в желчных путях.

вскрывают брюшную полость, В печеночно-12перстной связки находят общий желчный проток. Отгораживают операционное поле салфетками. На переднюю стенку протока накладывают 2 шёлковые держалки отступя 1см дистальнее места впадения пузырного протока, между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков проводят зондирование протоков. Проводят дренирование общего желчного протока. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печёночно-двенадцатиперстной связке.

 

Резекция печени.

1. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

2. типичная (анатомическая)

печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране.

Клиновидная резекция м.б. выполнена:

· с предварительной перевязкой сосудов - в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печёночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают

· без перевязки сосудов – ткань печени сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые пов-ти сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами.

атипичная резекция – выполняются с учётом внутриорганной архитектоники печени.

типичная резекция - с учётом внутриорганной структуры печени. Перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

Пересадка печени

показания: врождённое недоразвитие желчных путей, рак печени, запущенные формы цирроза печени.

применяют 3 метода:

1. пересадка донорской печени на место собственной (ортотопическая пересадка)

2. пересадка донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удалённой почки, селезёнки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка)

3. временное экстракорпоральное подключение донорской печение к сосудам нижних или верхних конечностей.

Операции при портальной гипертензии

типы операций:

1. ангиоанастомоз – наложение соустья между НПВ и воротной веной, между верхней брыжеечной и НПВ, между селезеночной и левой почечной веной

2. органоанастомозы – искусственное спаяние органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь а систему полых вен. Образуются спайки между печенью, сальником, диафрагмой, между сальников и почкой.

создание дренажа

Доступы к почкам и мочеточникам

Почку обнажают поясничным разрезом:

· разрез Фёдорова – кожный разрез косо книзу от вершины угла образованного 12 ребром и мышцей выпрямляющей позвоночник, отступя на 7-8см от остистых позвонков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез к пупку. После разреза кожи, клетчатки и фасции пересекают мышцы и фасции париетальную брюшину тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх и становится видна ретроренальная фасция, ее рассекают и вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем

· разрез Бергмана – по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и наружным краем мышцей выпрямляющей позвоночник и заканчивают у передневерхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее

· разрез по Пирогову – от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы. Брюшину отодвигают кнутри и кверху. Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Паранефральная новокаиновая блокада – Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискенезия желчных путей, панкреатит, обострения язвенной болезни, шок при травмах н/конечностей.

Положение на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла образованного 12 ребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к пов-ти тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25% новокаин, иглу продвигают на такую глубину чтобы почувствовать переход в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60-80мл новокаина. Блокада производится с 2 сторон.