Аллергический ринит, синусит, полипоз носа и БА

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. Около 75 % больных с аллергической БА и свыше 80 % с БА неаллергического генеза имеют симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита.

Синусит – воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать возникновение и обострение течения БА.

Полипоз носа – разрастание слизистой, легко перемещается и нечувствительно к прикосновениям. Встречается у 7–15 % больных БА старше 40 лет.

Беременность и БА.

Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, у остальных пациенток изменений в течении болезни не происходит. Ухудшение в течении БА у беременных наступает после ОРЗ либо после воздействия других факторов внешней среды. Критическими являются 26–36-я недели беременности, затем наступает улучшение.

Профессиональная астма.

Профессиональная астма определяется как БА, вызываемая контактом с триггером, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. К таким агентам относят более 300 факторов, которые являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА (табл. 4.5).

К профессиям, сопряженным с высоким риском профессиональной астмы, относятся занятия сельским хозяйством и земледелием, работа с краской, профессии уборщиц и дворников, а также производство пластмасс. Выделяют два вида профессиональной астмы: иммунологически опосредованная и неиммунологически опосредованная.

Иммунологически опосредованная профессиональная астма встречается чаще и имеет латентный период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с провоцирующим фактором. Неиммунологически опосредованная не имеет латентного периода. Обычно симптомы

профессиональной астмы возникают в пределах 24 часов после случайного контакта с высокой концентрацией раздражающего агента (газ, дым, химическое вещество) у ранее здоровых лиц и продолжается не менее 3 месяцев. Начинается профессиональная астма незаметно и часто ошибочно диагностируется как ХБ или ХОБЛ.

Профессиональная астма может быть у каждого больного с впервые выявленной БА.

Выявление астмы профессионального генеза требует опроса пациента об условиях его работы и возможном воздействии различных веществ. Улучшение состояния после работы и появление (ухудшение) симптомов астмы после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональным триггером.

Для установления диагноза профессиональной астмы проводится мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не выходит на работу.

Сезонная БА.

Если у больного появляются симптомы астмы при контакте с сезонными аллергенами, то у него сезонная БА. Она может быть интермиттирующей, если в межсезонный период у больного нет симптомов болезни и сохраняются нормальные показатели ПСВ, или может проявляться как сезонное ухудшение персистирующей БА. Степень тяжести варьирует у разных больных от сезона к сезону. Лечение должно начинаться перед сезоном или при появлении первых симптомов и заканчиваться после окончания сезона, когда симптомы исчезнут и ФВД нормализуется.

Таблица4.5.

Триггеры, спсобствующие развитию БА у лиц определенных профессий

Профессия или профессиональная деятельность	Вещества
Белки животных
Лаборанты, работающие с животными, ветеренары	Перхоть животных и мочевые белки
Пищевое производство	Моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин, амилаза
Фермеры-скотоводы	Складские клещи
Птицеводы	Клещи птиц, частицы пера, птичий помет
Амбарные работники	Складские клещи, аспергиллы, частицы сорных трав, пыльца
Научные работники	Насекомые
Производство рыбных продуктов	Рыбная крошка
Производство моющих средств	Ферменты Bacillus sutilis
Растительные белки
Пекари	Растительные белки, мука, амилаза
Пищевое производство	Кофейная пыль, размягчитель мяса (папаин), чай
Фермеры-хлеборобы	Зерновая пыль
Грузчики	Зерновая пыль (плесень, насекомые, зерно)
Производство слабительных	Испагула, псилиум
Работники лесопилки, плотники	Древесная пыль
Электропайка	Канифоль (сосновая смола)
Медсестры	Псилиум, латекс
Неорганические вещества
Рабочие очистительных заводов	Соли платины, ванадия
Тонкая сварка	Соли никеля
Алмазная обработка	Соли кобальта
Мануфактурное производство	Фторид алюминия
Косметологи	Персульфат
Сварка	Испарения нержавеющей стали, соли хрома
Органические вещества
Производство медикаментов	Антибиотики, метилдопа, сальбутамол, циметидин, пиперазин
Медицинские работники	Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид)
Анестезиология	Энфлюран
Птицеводы	Апролиум
Красильщики меха	Парафенилдиамид
Обработка резины	Формальдегид, этилендиамид, фтальк-ангидрид
Производство пластмасс	Толуиновый диизоцианат, гексаметилендиизоцианат, дефинилизоцианат, фтальк-ангидрид
Окраска автомобилей	Диметилэтаноламин
Литейщики	Продукты горения фурановой ошивки

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.5).

Диагностический минимум обследования включает: анамнез, общее клиническое обследование, общий анализ крови, мочи, рентгенография легких в 2 проекциях, биохимический скрининг (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты), ЭКГ, аллергологическое обследование, идентификация триггера, иммунологическое исследование (В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, IgЕ), анализ мокроты (общий, клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха), постановка во внеприступном периоде проб с аллергеном (скарификационные, внутрикожные, прик-тесты) или с метахолином, гистамином, физическими нагруз­ками, когда регистрируется падение показателя ОФВ₁ не менее 20%, измеряемого до и между возрастающими концентрациями провокационного агента, консультации ЛОР-врача, стоматолога, иммунолога (Руководство по клиническому обследованию больного, 2007).

При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. Функция легких считается нормальной при ОФВ, ФЖЕЛ, более 80-90% должного.

Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ₁ составляет 15% от должного.

Такие исследования необходимы для постановки диагноза астмы и мониторирования течения заболевания в условиях поликлиники. С помощью портативного прибора – пикфлоуметра (Райта) можно измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют с показателями ОФВ₁, которые у практически здоровых людей составляют 85 % и более должного, а суточные колебания составляют менее 20 %. Эти показатели определяются по специальным таблицам, прилагаемым к пикфлоуметру.

Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%..Мониторирование ФВД в течение недели позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность бронхов.

Исследования по показаниям проводятся, как правило, в условиях стационара при тяжелом состоянии пациента и/или атипичном течении БА, требующих проведения диагностического поиска. Для специфической диагностики применяется радиоиммунносорбентный тест, оценивающий уровень IgE в сыворотке крови и диагностическая бронхоскопия для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.