Купирование осложнений ИМ на догоспитальном этапе

Кардиогенный шок. Развивается на фоне гипокинетического типа гемодинамики (с высоким давлением наполнения левого желудочка и низким сердечным выбросом), что обусловлено резким снижением сократительной функции миокарда. Проявляется артериальной гипотонией (АДс < 80 мм рт. ст., пульсовое давление < 20-25 мм рт. ст.), олиго- или анурией (минутный диурез < 20 мл), признаками гипоперфузии мозга и внутренних органов, развитием отека легких. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные и холодные, особенно в дистальных отделах конечностей. Тяжесть шока определяется его длительностью, степенью метаболического ацидоза и реакцией на препараты вазопрессорного и инотропного действия.

Неотложная помощь:

• нейролептаналгезия (дроперидол, фентанил), вводится в вену капельно 200-400 мл реополиглюкина, 200 мг допамина, 200-360 мг преднизолона.

При отсутствии эффекта капель­но внутривенно вводится 1 мл 0,2% раствора норадреналина и 200-600 мг преднизолона в 200 мл 5% глюкозы.

Интерстициальный отек легких (сердечная астма). Проявляется инспираторной одышкой с приступами удушья. Положение больного вынужденное, полусидячее с опущенными с кровати ногами. Отмечаются тахипноэ, акроцианоз, тахикардия. В легких дыхание ослаблено или жесткое, рассеянные сухие хрипы. У пациентов с ХСН под лопатками могут выслушиваться единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие.

Альвеолярный отек легких. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент испуган, испытывает страх смерти. Кожа бледная с серым оттенком, холодный пот. Ды­хание клокочущее, иногда слышится на расстоянии. С кашлем выделяется пенистая белова­то-розовая мокрота. Пульс частый, слабого, неравномерного наполнения и напряжения. В легких дыхание ослабленное, множественные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, ритм галопа. АД снижено.

Неотложная помощь:

• успокоить пациента;

• если АД повышено или нормальное: придать пациенту полусидячее поло­жение с опущенными ногами;

• ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли. Маска менее приемлема, т.к. в состо­янии удушья она плохо переносится;

• пеногасители: ингаляция увлажненного кислорода через введенный в нос катетер или маску, вместо воды в увлажнитель помещают 96° спирт; скорость введения кислорода вначале составляет 2—3 л/мин, в дальнейшем — до 9—10 л/мин (длительность процедуры 30— 40 мин.); при необходимости после небольшого перерыва (10—15 мин.) процедуру можно повторить; ингаляция 2-3 мл 10% спиртового ра­створа антифомсилана; в тяжелых случаях эндотрахеальное введение 2-4 мл 96% раствора этилового спирта;

• увеличить сопротивление выдоху – выдох через трубку, опущенную в банку с водой;

• обеспечить постоянный доступ в вену (катетер);

• морфин 0,5-1 мл 1% раствора в вену. Противопоказания: брадипноэ, нарушение ритма дыхания, наличие признаков отека мозга, выраженный бронхоспазм, При брадикардии введение морфина следует сочетать с 0,3-0, 5 мл 0,1% раствора атропина.

• при повышенном АД. Нитроглицерин сублингвально, повторно; клофелин 0,25% 1-1,5 мл внутривенно в 15-20 мл изотонического раствора; лазикс в мышцу в дозе 40-80 мг; при отсутствии эффекта: повторное введение морфина или реланиума; или в вену капельно 1-2 мл 0,1% раствора изокета в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

• при нормальных цифрах АД.Нитроглицерин сублингвально повторно, лазикс внутримышечно или внутривенно в дозе 40-80 мг, реланиум или морфин в вену; при отсутствии эффекта – повторное введение препаратов; 

• при низких цифрах АД: допамин 40 мл 0,5% раствора или 5 мл 4% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% глюкозы с начальной скоростью введения 2-10 кап/мин. При необходимости скорость введения увеличивается. Альтернативный вариант: добутамин 45 мл 0,5% раствора или 20 мл 1,25% раствора (250 мг сухого вещества) разводится в 400 мл 5% глюкозы и вводится в вену капельно с начальной скоростью 5-10 кап/мин. При необходимости скорость введения увеличивается.

Если требуется дли­тельное введение добутамина или допамина, допол­нительно вводится 1 мл 0,1% раствора норадреналин.

Критерии транспортабельности пациента с отеком легких, получившего неотложную помощь:

• улучшение общего состояния, больной может разговаривать;

• исчезновение пенистой мок­роты, влажных хрипов над всеми легочными поля­ми;

• отсутствие повторных приступов удушья в гори­зонтальном положении;

• стабилизация чис­ла дыханий (22-26 в 1 мин).

В ходе транспортировки проводится оксигенотерапия.

Аритмии и блокады сердца.

Проявляются сердцебиением, перебоями в работе сердца, обмороками, головокружением, тахикардией, брадикардией, снижением АД.

Правила оказании неотложной помощи:

• недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и β-адреноблокаторов из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;

• не купировать единичные монотопные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;

• не купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии из-за указанной выше причины;

• если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, проводится электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия);

• терапия нарушений сердечного ритма проводится под контролем ЭКГ.

Фибрилляция желудочков: прекардиальный удар; при наличии дефибриллятора -дефибрилляция разрядами 250, 300, 350 Дж; при отсутствии дефибриллятора - проведение непрямого массажа сердца, ИВЛ, введение в вену 1 мл 0,1% раствора адреналин каждые 5 минут.

Желудочковая тахикардия: дефибрилляция разрядами 250, 300, 350 Дж. При отсутствии дефибриллятора - введение в вену 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. При повторяющейся желудочковой тахикардии введение в вену сульфата магния в сочетании с 3-6 мл 5% раствора амиодарона. При необходимости в лечение добавляется 4-8 мл 1% раствора соталола.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия: обзидан 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно медленно, или кордарон 3-6 мл 5% раствора внутривенно, или верапамил 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно болюсом.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахи­кардия: верапамил 2-4 мл 0,25% раствора в вену медленно.

Брадиаритмии: при остро возникшей атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, синоаурикулярной блокаде с числом желудочковых сокращений менее 40 в 1 мин в вену вво­дится 1 мл 0,1% раствора атропина. Под язык дается 1 табл. (5 мг) изадрина. При отсутствии эффекта в вену вводится 0,5-1 мл 0,05% ра­створа алупента, 90-150 мг преднизолона. При приступах Морганьи-Эдемса-Стокса проводятся реанимационные мероприятия с поседующей кардиостимуляцией, при асистолии или фибрилляции желудочков - дефибрилляция.