Витамин В12-дефицитная анемия

В12-дефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом витамина B12. Суточная потребность витамина В12 составляет 2-7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6-9 мкг витамина, при содержании в сточном рационе до 30 мкг. В депо организма здорового человека содержится около 2-5 мг витамина В12, которых хватает на 3-5 лет после прекращения его всасывания. Витамин В12 входит в состав двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин обеспечивает развитие и размножение клеток красного кроветворного ростка и эпителия желудочно-кишечного тракта, дезоксиаденозилкобаламин – обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход реакции получения янтарной кислоты обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе при участии фолиевой кислоты.

Распространенность.

Частота витамин-В12-дефицитной анемии в популяции увеличивается с возрастом независимо от пола, составляя 0,1% у молодых, 1% - среди пожилых и 4% и более среди лиц старше 75 лет.

Этиология.

Основными причинами развития витамиин-В12-дефицитной анемии являются:

1) нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Касла» при атрофическом аутоиммунном гастрите, тотальной гастрэктомии (реже - субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя;

2) нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике у больных с резекцией участка подвздошной кишки, при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), лимфоме тонкой кишки, хронический панкреатит, воздействие некоторых лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.);

3) инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.);

4) повышенный расход витамина В12 при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе;

5) недостаточное поступление витамина В12 с пищей вследствие неполноценного питания или строгой вегетарианской диеты;

6) истощение запасов витамина В12 при выраженном циррозе печени. Большинство причин появляются в старческом возрасте.

Патогенез.

Недостаток в организме витамина В12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей.

Недостаток витамина В12 в коферменте метилкобаламине приводит к нарушению синтеза тимидина, обеспечивающего, в свою очередь синтез ДНК и процессы митоза. Наиболее выраженно страдают клетки костного мозга и эпителий желудочно-кишечного тракта, которые утрачивают способность к нормальному созреванию. Нарушения красного костномозгового кроветворения проявляются мегалобластным эритропоэзом с характерной задержкой созревания ядер эритрокариоцитов, сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Наблюдается несоответствие между повышенным количеством эритрокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением содержания железа в эритрокариоцитах. Одновременно происходит нарушение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбоцитов и гранулоцитов. Также происходит нарушение созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, что приводит к атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток витамина В12 в коферменте дезоксиаденозилкобаламине приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. При отсутствии витамина В12 метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. Это приводит повреждению задних и боковых столбов спинного мозга, снижению синтеза миелина в нервных волокнах - развитию фуникулярнго миелоза.

Клиника.

Болеют преимущественно лица старше 50 лет. Больные предъявляют жалобы, характерные для анемического синдрома, слабость, головокружение, боли в области сердца, шум в ушах, одышка, сердцебиение. Кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Специфическая клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением пищеварительной, кроветворной и нервной систем и ретикулоцитарного криза на 5-7 день лечения витамином В12 - резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови.

Симптомы поражения ЖКТ являются наиболее ранними признаками заболевания. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. При осмотре полости рта выявляются воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка: гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, нередко он потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Слизистая оболочка полости рта бледная, могут отмечаться явления афтозного стоматита. При пальпации живот может быть болезненным в эпигастральной области, нередко отмечается увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в патологический процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют под ногами твердой почвы, ноги наступают не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата, что обусловлено нарушением проприоцептивной чувствительности.

При поражения боковых столбов спинного мозга развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови: снижение количества эритроцитов; снижение гемоглобина; повышение цветового показателя (выше 1.05); макроцитоз; наличие в эритроцитах телец Жолли и колец Кэбота; появление ортохромных мегалобластов; снижение содержания ретикулоцитов; лейкопения; тромбоцитопения; снижение содержания моноцитов; анэозинфилия;

• биохимический анализ крови: низкое содержание витамина В12 в крови (норма: 200-835 пг/мл; средние значения - 300-400 пг/мл); гемолитический синдром, обусловленный распадом эритрокариоцитов в костном мозге и укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов, что проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией; повышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ-2; умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (при развитии гемолиза);

•  в окрашенных мазках крови наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз (рис. 8);

Рис. 8. Мазок крови при В12-дефицитной анемии.

• миелограмма: гиперплазия красного кроветворного ростка; преобладание клеток красного ряда над клетками белого ряда; появление мегалобластного типа кроветворения; изменение клеток миелоидного ряда. Они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; появление полисегментированных нейтрофилов; нарушение созревания мегакариоцитов с задержкой отшнуровки тромбоцитов;

•  исследование желудочного содержимого: выявляются уменьшение количества желудочного сока, отсутствие или снижение соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина;

•  анализ мочи и кала: при развитии гемолиза в моче появляется уробилин, в кале — стеркобилин.

Инструментальное обследование:

• ЭГДС. Наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита;

• рентгеноскопия желудка. Обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.