Депрессия и аспект прогнозирования будущего

 

Последняя группа – те, кто испытывает трудности в сохранении положительных эмоций – и стала объектом моего исследования депрессии. Любопытно, что очень мало опытов было направлено на вопрос обработки эмоций у пациентов с депрессией, хотя считается, что депрессия – это эмоциональное расстройство и расстройство настроения. На мой взгляд, это отражает отношение в духе «это не моя работа» как в психиатрии, так и в психологии. Психиатрия не изучает нормальные эмоции, в частности положительные. Психология их изучает, но те специалисты, которые уделяют внимание нормальным эмоциям, редко взаимодействуют с теми, кто сосредоточен на психопатологиях. В результате было проведено крайне мало исследований патологий в процессах, которые генерируют и поддерживают положительные эмоции. Вот тогда я и погрузился в это дело сам.

В одном из моих ранних исследований, описанных в главе 4, мы показывали одно-двухминутные куски комедий добровольцам, больным депрессией, и здоровым людям из контрольной группы, намереваясь вызвать эмоции счастья. К моему большому удивлению, сразу после просмотра видеороликов люди с депрессией докладывали примерно о том же уровне положительных эмоций (счастье, удовлетворение, энтузиазм) по пятибалльной шкале, как и здоровые участники эксперимента. Люди в состоянии депрессии так же, как и здоровые, способны к положительным эмоциям.

Годами позже я вновь обратился к необработанным данным этого исследования, до сих пор обеспокоенный тем, что оно, на мой взгляд, оказалось не соответствующим ожиданиям. К тому моменту моя работа над эмоциональными типами столкнулась с тем фактом, что люди могут различаться по длительности сохранения положительных эмоций. Это стало основой для аспекта прогнозирования будущего с его крайностями позитивного типа (те, кто способен поддерживать пламя счастья горящим) и негативного типа (у кого огонь радости быстро гаснет из-за неожиданного ливня). Поэтому я рассмотрел старые данные более тщательно, уделив особое внимание выражениям лиц участников, что позволяло получить информацию об их эмоциональном состоянии. На этот раз я увидел, что хотя пациенты с депрессией демонстрировали неожиданные проявления счастья в ответ на комедийные ролики, они были не в состоянии удержать эту эмоцию. Выражение лица, вызванное положительными эмоциями, у больных депрессией быстро исчезало (по сравнению с медленно исчезающими эмоциями у здоровых людей).

Дебра, пациентка с депрессией, которая участвовала в одном из наших исследований, уловила сущность этой характерной особенности, когда описывала свои ощущения от обеда со своей хорошей подругой. Когда Дебра приехала в гости и поздоровалась с хозяйкой, она почувствовала прилив искреннего счастья. Но когда все сели за стол, ее чувства начали исчезать: изначальное ощущение счастья испарилось, и она ощущала, как черная пропасть депрессии раскрывается перед ней. К тому времени, как подали главное блюдо, она уже не чувствовала вкуса еды и едва могла съесть хоть кусочек. Она не получила ни капли удовольствия ни от общения с другими гостями, ни от еды и хотела сбежать с вечеринки как можно скорее.

Что же происходило в мозге Дебры во время этого сильного сдвига в настроении? В недавнем эксперименте, упомянутом в главе 4, мы обучили пациентов с депрессией и здоровых людей из контрольной группы выполнять то, что называем когнитивной переоценкой. Этот метод основан на мыслях о раздражителе (мы показывали испытуемым изображения, отобранные для пробуждения ощущения счастья) в таком ключе, чтобы усилить эмоциональный отклик, который он вызывает. В случае с вызывающими счастье изображениями, например, мы просили участников представлять, что радостные события, которые они наблюдают на фотографиях, произошли с ними или с их любимыми. Когда участники эксперимента видели изображение улыбающейся матери, обнимающей смеющегося ребенка, они должны были представить себя или кого-то из близких на этом месте. Как только они поняли принцип работы когнитивной переоценки, мы отправили участников в камеру МРТ и представили их вниманию семьдесят два подобных изображения, по одному за раз. Мы попросили добровольцев сознательно усилить эмоциональную реакцию.

Во время показа первой половины фотографий реакция головного мозга была практически идентичной у больных депрессией и здоровых людей. В обеих группах активность возрастала в прилежащем ядре – отделе мозга, отвечающем за положительные эмоции и мотивацию. Эта область усеяна рецепторами для восприятия нейротрансмиттера допамина (участвует в мотивировании человека к достижению целей и получению вознаграждения) и рецепторами для восприятия эндогенных опиатов (молекул удовольствия и других позитивных эмоций). Но во время просмотра второй части слайдов модели деятельности мозга изрядно различались. У здоровых пациентов уровень активности в прилежащем ядре оставался высоким. На самом деле реакция возрастала со временем, как будто опыт по подзарядке эмоций счастья укрепил позитивную обратную связь. Но уровень активности в прилежащем ядре у пациентов с депрессией существенно снижался. Они были неспособными поддерживать свои положительные эмоции – так же, как Дебра не могла удержать свои. Вот что происходило в мозге Дебры, когда ее изначальное ощущения счастья и вовлеченности в события исчезло: активность в прилежащем ядре быстро упала.

Как и Дебра, участники нашего исследования чувствовали последствия этого резкого спада в активности. Мы попросили их дать оценку своему состоянию при помощи прилагательных («счастливый», «энергичный», «возбужденный», «гордый» и «заинтересованный»)у от «совсем нет» и до «именно так». Чем устойчивее была активность в прилежащем ядре, тем о более позитивных эмоциях сообщали люди. Таким образом, это выступает причиной той формы депрессии, которая характеризуется отсутствием умения поддерживать положительные эмоции: прилежащее ядро не способно держать активность на одном уровне, возможно, из-за неисправностей в соединениях между ядром и префронтальной корой. В результате прилежащее ядро начинает действовать, но вскоре выдыхается – и положительные эмоции испаряются. Это показатель края негативного полюса аспекта прогнозирования будущего, как описано в главе 4.

Ни одна область мозга не является обособленной: взаимосвязь между разными отделами очень обширна, хотя, конечно, некоторые области имеют больше связей, чем другие. При помощи МРТ мы можем не только определить те области мозга, где в процессе выполнения заданий активность возрастает, но также увидеть, насколько сильно разные области функционально связаны друг с другом. (По сути, если две области мозга одновременно «оживляются» сильнее, чем другие, существует большая вероятность того, что эти две области функционально связаны – и активность в одной из них влияет на активность в другой.) Таким образом, мы использовали ФМРТ-сканирование для определения функциональных связей, которые были особенно активны во время проведения эксперимента с когнитивным усилением удовольствия.

Мы увидели, что область в префронтальной зоне, называемая средней префронтальной извилиной (участвует в составлении планов и следовании им), во время задания была сильно связана с прилежащим ядром. То есть когда средняя префронтальная извилина становилась активной, то же самое происходило и с прилежащим ядром. А когда у пациентов с депрессией активность в прилежащем ядре начинала спадать, взаимосвязь между ядром и средней префронтальной извилиной также ослаблялась в течение всего эксперимента. Сначала здоровые люди и добровольцы с депрессией имели устойчивую связь между этими областями. Люди в контрольной группе поддерживали эту способность к взаимодействию, в то время как у депрессивных участников она начинала ослабевать. Мы думаем, происходит следующее: хотя средняя префронтальная извилина остается активной, она перестает посылать сигналы в прилежащее ядро. Это было похоже на двух людей, один из которых постоянно толкает другого, чтобы тот не уснул, но в один прекрасный момент ему это надоедает – и он перестает это делать, хотя сам и не спит.

Это было впечатляющим открытием, поскольку оно говорило о том, что причина падающей активности в прилежащем ядре у пациентов с депрессией – неисправная взаимосвязь с префронтальной корой, которая следит за активностью в других областях мозга. Пациенты сознательно пытались усилить положительные эмоции, но не могли. Если пытаться изо всех сил загнать мяч для гольфа в лунку, когда важная для выполнения этого удара взаимосвязь между двигательной зоной коры головного мозга и мышцами отсутствует, то ничего не выйдет. Без устойчивого соединения между префронтальной корой и прилежащим ядром вы не в силах удерживать положительные эмоции и рискуете упасть в бездну депрессии.

 

Путь вперед

 

Причина, по которой я так усердно старался идентифицировать шаблоны активности мозга, лежащие в основе различных психических расстройств, никак не связана с желанием пополнить длинный список нейронных коррелятов, которые стали так популярны с появлением нейровизуализации, – то есть шаблона активности мозга, который появляется, когда люди испытывают определенное чувство, думают о чем-то конкретном или занимаются любой другой деятельностью, которая задействует разум. Все это увлекательно и важно, но это всего лишь первый шаг. Конечная цель – поведенческая терапия, вдохновленная работой нервной системы (я называю это так). «Вдохновленная работой нервной системы» означает, что данная терапия изменяет отклоняющуюся деятельность мозга, связанную с психическим расстройством. Термин «поведенческая» означает, что мы надеемся на достижение цели не с помощью медикаментов, а применяя такие технологии, как психологический тренинг, когнитивно-поведенческая терапия и иного рода воздействие, которое учит людей рассматривать свои мысли в другом ключе – надеемся, более полезном.

Терапия, основанная на работе нервной системы (всех видов, а не только поведенческая терапия), находится на стадии раннего развития, но уже добилась достаточного успеха, чтобы заставить меня поверить в то, что мы на верном пути. Позвольте привести примеры из моих работ и трудов других ученых.

Для того чтобы убедиться, что некачественная взаимосвязь между фронтальной корой и прилежащим ядром является причиной неспособности поддерживать положительные эмоции, я рассмотрел, что происходит, когда люди с депрессией проходят успешную терапию. Мы набрали двадцать таких пациентов и после оценки функций их мозга при помощи МРТ лечили их медикаментами по стандартной схеме на протяжении восьми недель. Некоторые говорили о существенном улучшении к концу восьмой недели, в то время как другие практически не чувствовали улучшения – довольно типичная модель реагирования на антидепрессанты, которые помогают одним, но не подходят другим. Но больше всего нас беспокоило следующее: когда пациенты с положительными эмоциями пытались сознательно увеличить удовлетворение, получаемое от просмотра веселого изображения, показатели устойчивой активности в прилежащем ядре и способности к взаимодействию этой области с префронтальной корой значительно возросли. Другими словами, шаблон активности мозга, который характеризует неспособность поддерживать позитивные эмоции (пассивное прилежащее ядро и слабая связь между прилежащим ядром и префронтальной корой), стал более здоровым у людей, которые реагировали на лечение антидепрессантами. То есть когда медикаменты действуют, они направлены на участок, который отвечает за поддержание положительных эмоций, и, возможно, помогают поддерживать связь между префронтальной зоной и прилежащим ядром. Но загадкой остается то, почему медикаменты оказывают сильное положительное влияние на одних пациентов, а на других не воздействуют вовсе. Сейчас мы пытаемся определить, оказывают ли стандартные нефармакологические виды терапии – когнитивная и межличностная терапия – одинаковый эффект по крайней мере на определенные группы больных депрессией.

Одна из наиболее перспективных форм терапии, основанная на работе нервной системы, берет начало в моем основополагающем открытии о шаблонах активности мозга, лежащих в основе депрессии.

Люди с более высокой левосторонней префронтальной активностью сильнее ощущают удовлетворение и благополучие, в то время как люди с более выраженной правосторонней префронтальной активностью часто страдают от депрессий. К тому же люди, обладающие высокими исходными показателями активности левой префронтальной области, хорошо проявляют себя в так называемой поведенческой активности, что является единицей измерения силы мотивационного подхода, как это называют психологи. Люди с высокими показателями поведенческой активности соглашаются с такими утверждениями, как «Когда я добиваюсь того, чего хочу, чувствую себя возбужденным и энергичным» и «Когда я что-то хочу, я обычно прилагаю все силы, чтобы добиться этого».

Люди с более высоким исходным уровнем правосторонней префронтальной активности имеют высокие показатели поведенческого торможения, что является показателем степени беспокойства и предрасположенности к «отключению» перед лицом неприятностей. Люди с торможением поведения соглашаются с такими высказываниями, как «Я боюсь, что могу совершить ошибку» или «Критика и ссоры довольно сильно меня ранят».

Понятия «поведенческая активность» и «поведенческое торможение» изначально были представлены британским неврологом Джеффри Греем. Они относятся к системам мозга, которые связаны со стратегиями приближения и уклонения соответственно. Терапия поведенческой активности учит пациентов находить подход к новым ситуациям (даже если те представляются отчасти угрожающими) и не избегать сложных ситуации. Она также учит находить занятия, которые приносят удовольствие и совместимы с долгосрочными целями. Например, пациентка оценивает уровень удовольствия и достижения цели, которые она испытывает, выполняя определенные действия; возможно, ей очень нравится чтение, общение с небольшой группой близких друзей и работа в благотворительном магазине. В таком случае врач поможет и будет поощрять пациентку установить и поддерживать постоянный режим, включающий в себя эти действия, вместо того чтобы оставить все это на волю случая; то есть вместо того чтобы позвонить друзьям или сходить в благотворительный магазин только тогда, когда она этого хочет, она составляет четкое расписание, внося его в календарь своего телефона или напоминая себе о нем любым другим способом («четверг – обед с друзьями», «волонтерская работа во вторник утром»). И наконец, врач помогает пациентке избавиться от повторяющихся мыслей наподобие «Я плохой человек» или «Я везде терплю неудачи» при помощи примеров из ее жизни, несущих противоположную эмоциональную нагрузку («Вы закончили университет!», «У вас есть работа, несмотря на отвратительную экономику страны!», «Стажер с вашей работы практически плакал от благодарности за вашу помощь!»). Терапевт использует все, что может сработать.

Терапия поведенческой активности открыла реальные перспективы. В большом рандомизированном контролируемом исследовании сто восемьдесят восемь пациентов со значительным депрессивным расстройством получали один из типов лечения: антидепрессанты, когнитивную терапию или терапию поведенческой активности.

Из них сто шесть пациентов были успешно вылечены – их состояние значительно улучшилось через шестнадцать недель лечения. Начальная ответная реакция – это всего лишь вершина айсберга, когда речь заходит об оценке типов лечения депрессии. Что еще более важно – как долго сохраняются эти улучшения.

Поэтому ученые следили за пациентами на протяжении года. Наибольшее количество рецидивов произошло с теми, кто принимал антидепрессанты (у пятидесяти девяти процентов отмечался повторный эпизод острой депрессии, как только они заканчивали принимать медикаменты). Пациенты, прошедшие когнитивную терапию или терапию поведенческой активности, имели меньший процент рецидивов – от сорока до пятидесяти. Эти данные указывают на то, что подобное психологическое лечение не только эффективно, но и более успешно по сравнению с лекарствами, когда речь заходит о минимизации рецидивов. К тому же эти способы менее дорогостоящие.

И теперь у нас есть намеки на то, что терапия поведенческой активности может быть лечением, основанным на знании нервной системы, о чем я говорил ранее. В исследовании 2009 года ученые делали МРТ до и после лечения по методике терапии поведенческой активности. Они изучали нейронную реакцию на выполнение азартного задания, когда участники ожидали получить вознаграждение. Спустя двенадцать недель лечения семьдесят пять процентов испытуемых имели заметное снижение депрессивных симптомов. Также они продемонстрировали рост активности в области полосатого тела (отдела мозга, включающего в себя прилежащее ядро). Эти открытия подразумевают, что тренировка, разработанная для укрепления связи с раздражителем, предполагающим вознаграждение, и снижение использования стратегии уклонения ведут к существенным изменениям в областях мозга, отвечающих за продолжительность ощущения положительных эмоций. И эти открытия подтверждают данное мною ранее обещание, что терапия поведенческой активности может задействовать именно те области мозга, которые нужны для продления быстро исчезающих эмоций – счастья, гордости, любопытства и прочих.

 

 

Глава 8

Пластичный

 

Когда я объясняю слушателям лекций, что люди обладают различными эмоциональными типами и что эти типы отражают конкретные шаблоны активности мозга, они часто приходят к заключению, что в таком случае эмоциональный тип должен быть неизменным и, вероятно, генетически обусловленным. Я надеюсь, содержание главы 5 убедило вас в том, что ваш эмоциональный тип не является результатом непосредственного считывания информации ваших генов, которые вы унаследовали от своих родителей. Он скорее представляет собой сочетание этих генов и опыта, который вы получили, будучи ребенком. Теперь я хочу показать вам, что эмоциональный тип, который мы можем наблюдать у вас во взрослом возрасте, необязательно будет соответствовать вам вечно. Только то, что ваш эмоциональный тип отражает шаблоны активности мозга (сформированные генами или нет), еще не означает, что он зафиксирован, статичен, неизменен и неизменяем. Дело в том, что догма, установившаяся в неврологии на десятилетия и утверждающая, что мозг взрослого человека существенным образом фиксирован в своей форме и функциях, ошибочна.

Напротив, у мозга есть качество, называемое нейропластичностью. Это способность изменять свою структуру и шаблоны активности в значительной мере – не только в детстве, что неудивительно, но также у взрослого человека на протяжении всей его жизни. Эти изменения могут быть как результатом опыта, который мы приобретаем, так и результатом нашей внутренней психологической активности – мыслей. Возьмем, к примеру, опыт. Мозг людей, которые были слепы от рождения и научились читать при помощи шрифта Брайля (системы письма, основанной на использовании мельчайших выступающих точек, по которым скользят пальцы), испытывает незначительное увеличение размера и активности областей двигательной и соматосенсорной коры, которые контролируют движение и принимают тактильные ощущения, исходящие от «читающих» пальцев. Более того, зрительная кора таких людей, предположительно с момента рождения напрямую связанная с процессом обработки сигналов, идущих из глаз, которая переводит их в визуальные образы, претерпевает коренное изменение рода деятельности и уже берет на себя работу по обработке скорее ощущений, идущих от пальцев, чем от сигналов, идущих из глаз.

Чтение с помощью шрифта Брайля – это пример интенсивно повторяющегося ощущения и опыта изучения окружающего мира. Но мозг способен изменяться, реагируя на информацию, генерируемую внутри, другими словами, на наши мысли и намерения. Эти изменения могут увеличивать или уменьшать количество доступного пространства коры, отвечающего за определенные функции. Так, когда спортсмены представляют в уме упражнения, сосредоточиваясь на точной последовательности движений (чтобы, скажем, нырнуть, нужно выполнить два с половиной оборота вперед), области двигательной коры, которые контролируют нужные мышцы, увеличиваются в объеме. Кроме того, мысль способна увеличить или уменьшить активность определенных участков мозга, которые лежат в основе психических заболеваний. Например, когнитивно-поведенческая терапия успешно приглушает излишнюю активность в «участке взволнованности», которая вызывает обсессивно-компульсивное расстройство. При помощи одной только психической активности, которая сама является продуктом деятельности мозга, мы можем намеренно изменять свой мозг.