Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной - поддерживающей, противовоспалительной, терапии).

Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов - ингаляционные коротко действующие β₂-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.

Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β ₂- агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела <22 кг) в связи с тем, что информация о применении препарата в этой возрастной группе ограничена, рекомендуется использование следующей дозы (только при условии медицинского наблюдения): 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель). Ингаляции ипратропиума бромида используются при тяжелых обострениях астмы у детей дополнительно к КДБА.

Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисной терапии) - ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). ИГКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни.
ИГКС (будесонид, беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, циклесонид, мометазон фуорат) отличаются по активности и биодоступности и оказывают минимальное общее воздействие на организм. При легком течении БА длительность ИГКС составляет 2-3 месяца, при БА средней степени – 4-6 месяцев, при тяжелом течении не менее 6-8 месяцев.
Будесонид выпускается в виде суспензии и дозированного аэрозоля.
Будесонид в виде микронизированной суспензии применяют для ингаляций с 3 месяцев с помощью небулайзера в дозе 250-500 мкг 1-2 раза в сутки (минимальная суточная доза – 500 мкг).
Будесонид в виде дозированного аэрозоля 200 мкг 1- 2 раз в день применяют в возрасте с 3 лет.
Флутиказона пропионат выпускается в виде ДАИ по 50, 125, 250 мкг препарата в одной ингаляции для двукратного применения (минимальная суточная доза для детей 5 и младше - 100 мкг, от 6 до 11 лет – 100-200 мкг, 12 и старше – как у взрослых – 100-250 мкг).
Беклометазон выпускается в виде ДАИ по 50, 100, 250 мкг в одной дозе или в суспензии для ингаляций по 400 мкг/мл. У детей с 4 лет назначается 2-4 раза в сутки. В форме суспензии для небулайзера – с 6 лет 2 раза в сутки.
Циклезонид используется в виде аэрозоля для ингаляций у детей с 12 лет. ежедневная доза препарата составляет от 160 мкг до 640 мкг.
Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИГКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующих эпизодов свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста.

Системные кортикостероиды используются перорально в виде таблеток. При неспособности ребенка глотать возможно болюсное введение.
Преднизолон в таблетках применяют при тяжелом обострении БА коротким курсом (2 мг/кг, максимально 30 мг, детям 2-5 лет) или на 4-й ступени, но не более 5-6 недель.

Комбинированные препараты ИГКС+ДДБА. Высокая эффективность комбинированной терапии ИГКС+ДДБА привела к созданию препаратов с фиксированной комбинацией (будесонид-формотерол, флутиказона пропионат+сальметерол, флутиказона фуроат+вилантерол и др.) что является предпочтительным в детском возрасте, поскольку исключает возможность изолированной отмены ИГКС. Однако комбинированные препараты, содержащие ДДБА, не изучены у детей 5 лет и младше, поэтому их возможно назначать с 6 лет.
Будесонид+формотерол – комбинированный ингаляционный препарат, выпускается в порошкового ингалятора Турбухалер, каждая доза содержит 80 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола и 160 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола. Комбинация данных препаратов рекомендуется пациентам с 6 лет. Препарат наряду с безопасным профилем, оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижает отек, слизистой бронхов, продукцию слизи и гиперреактивность дыхательных путей, вызывает расслабление гладкой мускулатуры в течение 1-3 минут после ингаляции с продолжительностью действия до 12 часов, в связи с чем рекомендуется двукратный прием.
Флутиказана пропионат + салметерол – комбинированный ингаляционный препарат применяется с 4 лет в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с БА. Выпускается в виде: ингалятора ДАИ (каждая доза содержит 25 мкг салметерола ксинафоата в комбинации с 50, 125, 250 мкг флутиказаона пропионата) и Мультидиска (каждая доза которого содержит 50 мкг салметерола ксинафоата в комбинации со 100, 250, 500 мкг флутиказона пропионата), для двукратного применения.
Флутиказона фуроат+вилантерол - комбинированный ингаляционный препарат, используется для длительной поддерживающей терапии БА, обладает 24-часовой эффективностью, используется 1 раз в сутки в одно и тоже время суток. Препарат выпускается в виде дозированного порошкового ингалятор, каждая доза содержит 22 мкг вилантерола и 92 мкг флутиказона фуроата или 184 мкг флутиказона* фуроата. Благоприятный профиль безопасности позволяет использовать данный препарат у детей с БА 12 лет и старше.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:
АЛТР (монтелукаст натрия) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики вирус индуцированной астмы у детей.
АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. АЛТР рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС в низких дозах, иногда – как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1: кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии. Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом (УД A).
Форма выпуска таблетки по 4, 5, 10 мг и саше по 4 мг. Суточная доза препарата для детей с 6 мес. – саше 4 мг, с 6 лет – 4 мг - 5 мг, старше 12 лет -10 мг однократно от 3 до 6 месяцев и более. Продолжительность терапии устанавливается врачом индивидуально.
Коротко действующие теофиллины (аминофилин) обладают бронхоспазмолитической активностью и используются в целях купирования острых приступов БА. Препарат вводиться медленно в/в капельно, что позволяет предотвратить возникновении побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. В последующем аминофилин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч.
Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб)*. Препарат связывает свободно циркулирующие иммуногобулины Е и назначается дополнительно к базисной терапии в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц в зависимости от уровня иммуноглобулина Е.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· антибактериальные средства системные или ингаляционные (по показаниям);
· ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон) при сопутствующем аллергическом рините;
· противовоспалительные стероидные и нестероидные средства для наружной терапии АД;
· при сочетании БА с атопическим дерматитом используются местные кортикостероиды и специальные нестероидные препараты в виде мазей, кремов, лосьонов и спреев/повязок;
· для детей с атопическом дерматитом также возможно назначение пробиотиков и витамина Д3 (при наличии его дефицита).