Лекарственные препараты, которые чаще всего вызывают гепатоцеллюлярный или дуктулярный/дуктульный холестаз

Рекомендации

1. Диагноз холестатического ЛПП может быть установлен по повышению уровня ЩФ >2N или соотношению АлАТ/ЩФ <2 и наличию времен­ной связи между приемом препарата и появле­нием клинической симптоматики, а также при исключении других причин холестаза (III/С1). Проведение биопсии необязательно (III/С2).

2. Рекомендуется прекращение приема пре­парата и тщательное наблюдение за клинической симптоматикой и биохимическими показателями (III/С2). Применение УДХК, ГКС и S-аденозил- L-метионина для терапии ЛПП может быть успеш­но, но отсутствует доказательная база в виде кон­тролируемых исследований (III/С2).

Холестаз во время беременности

Внутрипеченочный холестаз беремен­ных (ВХБ)

ВХБ представляет собой обратимую форму холестаза и характеризуется:

1) интенсивным кожным зудом, возникающим в большинстве слу­чаев во втором или третьем триместрах беремен­ности;

2) повышением уровня АлАТ и желчных кислот натощак;

3) спонтанным разрешением всех симптомов в течение 4—6 недель после родов. Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфик­сия во время родов, внутриутробная смертность). Зуд, особен­но сильный по ночам, влияет на качество жизни матери.

Патогенез ВХБ включает воздействие генети­ческих, гормональных факторов, а также факто­ров окружающей среды.

Для установления диагноза ВХБ необходи­мо наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение содержания желчных кислот в сыворотке крови >11 мкмоль/л. Редко может наблюдаться изо­лированное повышение сывороточного уровня желчных кислот, у большинства пациенток уве­личивается также активность АлАТ.

Уровень желчных кислот — самый чувстви­тельный маркёр холестаза беременных, он может повышаться до изменения других печеночных проб. Вероятность осложнений для плода суще­ственно возрастает при раннем начале ВХБ (до 33 недели беременности) и повышении уровня желч­ных кислот >40 мкмоль/л. Показатель у-ГТП может быть повышен при мутациях гена АВСВ4. В 10—15% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Биопсия печени не требуется.

Терапия первой линии — это УДХК в дозе 10—20 мг/кг/сут. На фоне лечения уменьшение выраженности кожного зуда и снижение уровня печеночных проб происходит у 67—80% паци­енток с ВХБ. Дополнительный положительный эффект можно получить от добавления к терапии S-аденозил-L-метионина. Если зуд не уда­ется купировать в течение нескольких дней на фоне стандартной терапии УДХК, дозу препарата можно увеличить до 25 мг/кг/сут или применить комбинированную терапию УДХК + S-аденозил- L-метионин либо УДХК + рифампицин. В10% случаев во время беременности могут появиться камни в желчном пузыре или билиарный сладж, яркая симптоматика наблюдается у 1,2% из этих пациенток. Диагноз основывается на анализе клинической картины, повышении уровня пече­ночных проб и данных УЗИ. При возникновении обструктивного холестаза в результате закупорки камнем общего желчного протока или ухудшении течения панкреатита следует выполнить ЭРХПГ, сфинктеротомию и экстракцию камня под при­крытием антибиотиков (ампициллин). Для наркоза в небольших дозах могут использоваться меперидин, пропофол, фентанил и мидозолам.