Общие принципы лечения иммуносупрессивными препаратами

- Титрование дозы: назначение с небольшой дозы и постепенное ее повышение под контролем переносимости.

- Контроль переносимости: оценка уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, азота мочевины, креатинина, активности АСТ, АЛТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5х109/л и/или тромбоцитов – менее 100 х 109/л и повышении концентрации АСТ, АЛТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы, лечение необходимо прекратить до устранения симптомов токсичности. 

- При присоединении интеркурренотой инфекции, в т.ч. герпетической – временная отмена иммуносупрессивных препаратов до исчезновения ее признаков.

Применение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) 2 г/кг 1 раз в месяц в течение 3 месяцев является эффективным методом лечения ПМ/ДМ (особенно ЮДМ), резистентного к стандартной терапии.

 Потенциальным показанием для ВВИГ является тяжелая дисфагия.  (В)

Новые направления терапии ПМ/ДМ.

Биологические препараты.

В настоящее время активно изучается роль и место биологической терапии в терапии ПМ/ДМ.

ü Применение в терапии ПМ/ДМ ингибиторов фактора некроза опухоли α (TNF-α) (инфликсимаба) не принесло желаемых результатов, поскольку они не способны контролировать активность болезни, в том числе ИПЛ, а также, увеличивают риск оппортунистических инфекций.

ü Имеются данные об успешном применении этанерцепта в качестве стероидсберегающей терапии. (Д)

ü Применение блокаторов ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепта) в сочетании с тиосульфат натрия при ЮДМ с язвенно-некротичнским васкулитом и прогрессирующим кальцинозом оказало положительный эффект в виде нарастания мышечной силы, восстановления целостности кожный покровов, снижения прогрессирования кальциноза, что позволило снизить поддерживающую дозу ГК.   (Д)

ü Существуют наблюдения успешного использования при ДМ препаратов, блокирующих пролиферацию В-лимфоцитов (Ритуксимаб (РТМ).

При агрессивном течении ФА при выраженном снижении ЖЕЛ и DLCO, а также, в случае неэффективности ранее применяемой терапии ЦФ, целесообразно применение РТМ.

Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим метода лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГК и цитотоксическими препаратами.

Реабилитационные мероприятия при ПМ

Реабилитационные мероприятия при ПМ проводятся в зависимости от стадии заболевания.

В острую фазу противопоказаны ЛФК и физические нагрузки, проводимые пациентами ≪через силу≫. Допускаются пассивные упражнения.

В хронической стадии рекомендуются анаэробные упражнения.

В стадию выздоровления показаны изометрические, а затем изотонические упражнения.

Мотивационная характеристика темы.

Алгоритм диагностики и лечения ревматических заболеваний на основе клинических рекомендаций

Знание темы необходимо для выявления основных признаков заболеваний, относящихся к основным ревматологическим заболеваниям (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева, подагра, СКВ, дерматомиозит, склеродермия, системные васкулиты) при плановом обследовании, а также для дифференциально-диагностического поиска наиболее вероятного заболевания в рамках ревматических болезней. В ходе изучения темы необходимо повторение соответствующих разделов гистологии, патологической анатомии, пропедевтики, ревматологии, иммунологии, нефрологии.

Цель занятия. Студент должен уметь:

1. Предположить диагноз ревматического заболевания (признаки воспалительного или хронического заболевания суставов, заподозрить СКВ, дерматомиозит, системный васкулит по клиническим данным)

2. Назначить и оценить дополнительные методы исследований

3. Исключить синдромосходные заболевания

4. Установить индивидуальный диагноз ревматического заболевания

5. Установить форму, стадию, активность, течение и органную патологию

6. Назначить индивидуализированное лечение

Студент должен знать. Вопросы подготовки к занятию:

1. Современные классификации основных ревматических заболеваний

2. Основные клинические проявления основных ревматических заболеваний

3. Знать основные современные методы диагностики (биохимические иммунологические, инструментальные) ревматических заболеваний на основе клинических рекомендаций

4. Основные современные подходы к лечению основных ревматических заболеваний на основе клинических рекомендаций

5. Этапы диагностического поиска ревматических заболеваний

Оснащение занятия:

1. Больные с различными ревматическими заболеваниями

2. Истории болезни больных с ревматическим заболеваниями

3. Данные лабораторных, инструментальных обследований больных с ревматическими заболеваниями (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунологические исследования, рентгенография ОГК, КТ, МРТ, ЭХОКГ, УЗИ органов брюшной полости)

План проведения занятия:

1) Введение, создание мотивации для изучения темы             -10 минут.

2) Проведение контроля исходного уровня знаний (тестовый контроль)                                                                                                    опрос студентов, обсуждение вопросов                                     -10 минут.

3) Решение и обсуждение ситуационных задач                          -10 минут

4) Самостоятельная курация тематических больных                 - 60минут

5) Разбор клинического случая                                                     - 60 минут

6) Обсуждение результатов курации                                            - 20 минут

7) Заключение: оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10минут

 

Задача №1

Женщина 48 лет, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объёма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов, снижение веса более 3 кг в месяц.

Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 минут во II-III пястно-фаланговых суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая слабость, одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской помощью не обращалась, периодически принимала Нимесулид с хорошим эффектом. В течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность утренней скованности, что существенно затруднило самообслуживание.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На разгибательной поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования d=1-2 см, безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Объём активных движений в указанных суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный с ЧСС 96 в мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×10¹²/л, лейкоциты - 8,8×10⁹/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты – 418,1×10⁹/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген - 6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл

Рентгенограмма кистей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента

Задача №2

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.

При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.

Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ - отрицательный.

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке

Вопросы:

1. Какие изменения видны на рентгенограммах?

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

3. Укажите факторы риска данного заболевания.

4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ обоснуйте.

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

Ответы к задаче №1

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 3, эрозивный (R стадия – IV), АЦЦП – положительный, ФК – 3.

Анемия средней степени тяжести, вторичная.

2. Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя скованность более 1 часа, длительность синовита более 6 недель),

серопозитивный (РФ+),

поздняя стадия (R ст – IV),

активность 3 (острофазовые показатели),

эрозивный (R ст – IV),

ФК – 3 (затруднение самообслуживания).

Анемия средней степени тяжести (Hb 70 г/л).

3. Лабораторное исследование – маркеры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (дифдиагностика суставного синдрома и определение возможности использования генно-инженерных биологических препаратов и/или цитостатиков).

Иммунологическое исследование – АНФ, иммунограмма (дифдиагностика).

Инструментальные исследования:

рентгенография ОГК (тубнастороженность);

ФГДС (длительный приѐм НПВП, анемия);

ЭХО-КГ (выявление поражения сердца);

двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (выявление остеопенического синдрома).

4. Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат 15 мг/нед. подкожно). При неэффективности базисных противовоспалительных препаратов добавить генно-инженерные биологические препараты Этарнецепт 50 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно селективные) - Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды (в том числе внутрисуставно или пульс-терапия).

Местная терапия (Димексид, НПВП).

Бисфосфонаты пожизненно – при выявлении остеопенического синдрома.

5. Прогноз относительно благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Возможно получение стойкой ремиссии. Бисфосфонаты и базисная терапия пожизненно. Излечение в настоящее время не достигается. Рекомендовано определение группы инвалидности.

Ответы к задаче №2

1. На снимке левого колена в переднезадней проекции определяют сужение суставной щели с медиальной стороны. На боковом снимке определяют субхондральный склероз с формированием остеофитов.

2. Предварительный диагноз: «остеоартроз левого коленного сустава».

Обоснованием диагноза являются характерные жалобы больной (нагрузочный характер болей, утренняя скованность, крепитация при активном движении), возраст больной и данные рентгенографии левого коленного сустава (сужение суставной щели, субхондральный склероз с формированием остеофитов).

3. Эндогенные факторы риска остеоартроза: возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность. Экзогенные факторы: травмы, профессиональная деятельность, спорт, избыточная масса тела.

4. Медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы остеоартроза: Хондроитин сульфат, Глюкозамин, неомыляющиеся соединения сои/авокадо, Диацереин, Гиалуроновая кислота.

Медленнодействующие симптоматические препараты обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, и, кроме того, обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отличительная особенность - время наступления эффекта в течение 2-8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения.

5. Рекомендованное лечение:

Парацетамол является препаратом выбора при умеренно выраженном болевом синдроме;

НПВП показаны в случае неэффективности Парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.

Парацетамол является препаратом выбора при умеренно выраженном болевом синдроме. НПВП при остеоартрозе применяют только в период усиления болей, Внутрисуставное введение глюкокортикоидов в данной ситуации не показано. Показано лишь при наличии симптомов экссудативного воспаления. Частота внутрисуставного введения не должна превышать 2-3 раз в год. Эффективность приѐма хондропротекторов внутрь (хондроитина или глюкозамина) большинство рекомендаций считают хотя и не доказанным, тем не менее их назначение может оказать пользу (продолжительность приема не менее 8-12 месяцев).