Диагностика и лечение апластической анемии

Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток.

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэза.

Костномозговая недостаточность при апластической анемии развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Активация Т-лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ, фактор некроза опухолей α и другие цитокины) и/или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2), приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественниц. Происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.

Уменьшение пула гемопоэтических клеток костного мозга сопровождается нарушением обмена железа и отложением токсического железа, как в костном мозге, так и в миокарде и печени, что вызывает нарушение функции этих органов.

Патогенез заболевания и современные подходы к терапии.

Основными клиническими проявлениями болезни являются анемический, геморрагический синдромы, а так же тяжелые инфекционные осложнения. Кроме того, течение апластической анемии может осложниться развитием таких клональных заболеваний как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Частота развития клональных осложнений может достигать 32% в течение 10 лет. Появление клонального кроветворения может быть выявлено и на более ранних этапах течения апластической анемии. В первую очередь речь идет об апластической анемии, протекающей с ПНГ-клоном. При этом, выявление клона с дефицитом ГФИ-белков не означает развитие ПНГ как самостоятельного заболевания с картиной классического внутрисосудистого гемолиза. Размер ПНГ-клона в процессе течения апластической анемии может меняться до полного исчезновения. Эволюция в классическую ПНГ по данным различных авторов составляет 11-17%.

Тактика лечения взрослых больных апластической анемией — это комбинированная иммуносупрессивная терапия, проводимая с использованием двух основных препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием: антитимоцитарный глобулин (АТГ) и циклоспорин, или трансплантация аллогенного гистосовместимого костного мозга. Современная патогенетическая терапия больных апластической анемией может включать кроме препаратов с иммуносупрессивным действием (антитимоцитарный глобулин, циклоспорин) лекарственные препараты, направленные на активацию пролиферации клеток-предшественниц кроветворения и одновременное подавление активации цитотоксических клеток. Многочисленными клиническими исследованиями было показано значительное улучшение гематологических показателей под влиянием агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (Элтромбопаг). Элтромбопаг является агонистом рецепторов, которые локализуются не только на мегакариоцитах, но и на стволовых клетках крови, связывается с трансмембранным доменом тромбопоэтиновых рецепторов, не конкурируя с эндогенным тромбопоэтином, и обладает иммуномодулирующими свойствами посредством активации Т-регулятооных клеток. Огромную роль в реализации программы лечения больных апластической анемией играет заместительная гемотрансфузионная терапия: трансфузии донорских клеток крови (эритроцитная масса и тромбоконцентраты).

Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в рамках алгоритма лечения больных апластической анемией занимает определенное место: наличие гистосовместимого донора костного мозга, молодой возраст, короткий гемотрансфузионный анамнез и тяжелая форма заболевания — условия, при которых ТГСК может рассматриваться как терапия выбора (терапия 1 линии). Существенным недостатком этого метода является ограниченная возможность применения, связанная с отсутствием донора костного мозга у большинства взрослых больных. Тем не менее, ТГСК в настоящее время рассматривается как терапия выбора на первом этапе лечения молодых больных тяжелой апластической анемией, имеющих гистосовместимого родственного донора костного мозга. Поэтому, уже при диагностировании АА необходимо выполнение HLA-типирования больного и поиск возможного родственного донора.

Эффективность лечения в первую очередь зависит от своевременной диагностики апластической анемии, от тяжести заболевания, от возраста больного, сопутствующей патологии и возможности проведения комбинированной иммуносупрессивной терапии или ТКМ уже на первых этапах лечения.

 Использование при лечении больных апластической анемией глюкокортикоидов как основного метода терапии, неконтролируемой длительной монотерапии циклоспорином (более 3-6 месяцев) и необоснованное применение колониестимулирующих факторов создают неблагоприятные условия для начала комбинированной иммуносупрессивной терапии и ухудшают ее эффективность.

Основные критерии диагноза апластической анемии.

Диагноз апластической анемии устанавливается на основании клинических проявлений болезни и данных лабораторного обследования.

Критерии диагноза.

•Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин < 110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0х109/л,  тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 х109/л

•Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата

костного мозга (стернальная пункция).

• Аплазия костного мозга (преобладание жирового костного мозга) в биоптате подвздошной кости (билатеральная трепанобиопсия).