Лечение пиелонефрита у отдельных групп пациентов

У беременных с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В после­дующем переходят на пероральный приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин+ клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в III триместре). Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиоти­ками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

При более лёгком течении пиелонефрита могут быть использованы пре­параты налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина (нитроксолин) и нитрофураны (фурадонин, фуразидин).

Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней паренте­ральное введение препарата, далее — внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В группе пациенток с риском развития гестационного пиелонефрита, обострений хронического пиелонефрита бессимптомной бактериурией целесообразно назначение фитопрепарата канефрон Н по 2 драже или 50 капель 3 раза в день курсами по 10 дней каждого месяца гестации или, при необходимости, непрерывно.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

Противопоказано назначение фторхинолонов и ко-тримоксазола.

У больных пожилого возраста частота возникновения ИМП, в том чис­ле старческого пиелонефрита, значительно возрастает из-за осложняющих факторов:

Ø гиперплазии простаты у мужчин;

Ø снижения уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы.

Это необходимо учитывать при медикаментозном или оперативном ле­чении простаты у мужчин и местном интравагинальном или периуретраль-ном применении гормональных кремов, содержащих эстрогены (овестин*), у женщин.

Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клиничес­ких признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бак­териологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов тера­пии с риском лекарственных осложнений.

Антибактериальная терапия пиелонефрита единственной почки прово­дится по общепринятой методике. При этом необходимо тщательно учиты­вать нефротоксичность препаратов (избегать назначения аминогликозидов, цефалоспоринов 1-го поколения, карбапенемов).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние (48-72 ч)

Положительная клиническая динамика:

Ø снижение лихорадки;

Ø уменьшение проявлений интоксикации;

Ø улучшение общего самочувствия;

Ø нормализация функционального состояния почек;

Ø стерильность мочи через 3—4 дня лечения.

 

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

Ø отсутствие рецидивов лихорадки;

Ø отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериаль­ной терапии;

Ø отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1—3 мес)

Отсутствие повторных ИМП в течение 12 недель после окончания антибак­териальной терапии.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

При частых обострениях пиелонефрита (более двух в течение 6 мес) об­щепринятый подход к профилактике заключается в назначении ежеме­сячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных средств, однако достоверных данных, свидетельствующих о целесообразности таких курсов, в настоящее время не получено. У больных пожилого возраста и больных с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

После устранения симптомов ИМП (острой или обострения хроничес­кой), проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуются двух- или трёхмесячный приём нитрофуранов, препаратов налидиксовой или пипемидиевой кислот, фитотерапия, особенно у больных, склонных к рецидивам. В промежутке между курсами приёма антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной, листья берёзы, ягоды клюквы, ягоды брусники и т.д.) и сложными сборами. Весьма актуально использование стандартизо­ванных фитопрепаратов, существующих в удобных, готовых для примене­ния лекарственных формах (канефрон Н, фитолизин и др.). Использование сборов трав в период высокой активности воспалительного процесса су­щественно не влияет на бактериурию, но улучшает уродинамику. В период стихания процесса фитотерапия оказывает выраженное противовоспали­тельное действие и может использоваться как в сочетании с вышеперечис­ленными химиопрепаратами, так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии. Иногда, при наличии противопоказаний к актив­ной антибактериальной терапии, фитопрепараты становятся терапией 1-й линии.

■Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, огра­ничение соли рекомендуется лишь при наличии артериальной гипертензии и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости — 1,5-2 л ежедневно. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное ле­чение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минераль­ные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары