Пищеводные проявления

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                              

 

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии № 1

 

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ВЫЗВАННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по внутренним
болезням

 

Васюк Ю.А., Панченкова Л.А., Майчук Е.Ю., Мартынов А.И.,
Акатова Е.В., Воеводина И.В., Макарова И.А., Хамидова Х.А., Завьялова А.И., Николин О.П.

 

 

 

 

Москва 2020

Рецензенты:

 

 

Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противоспалительных препаратов на основе клинических рекомендаций/сост. Ю.А. Васюк, Л.А. Панченкова, Е.Ю. Майчук,, А.И. Мартынов, Е.В. Акатова, И.В. Воеводина, И.А. Макарова, Х.А. Хамидова, А.И. Завьялова, О.П. Николин; под ред………..; МГМСУ.- М.:РИО МГМСУ, 2020.- с.: илл.

 

В учебно-методическом пособии подробно изложены классификация, вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, а также современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противоспалительных препаратов на основе современных клинических рекомендаций.

Пособие содержит также план работы на практическом занятии, рекомендации для подготовки к занятию, для проведения курации больного и клинического разбора по теме занятия. В пособие включены итоговые тестовые и клинические задания, задачи по теме, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Внутренние болезни», утвержденной в 2019 г. в Московском государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздрава социального развития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «31.05.01 Лечебное дело». Пособие предназначено студентам, клиническим ординаторам, а также преподавателям медицинских вузов.

Утверждено и рекомендовано к печати Учебно-методическим советом ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ  от …

 

Авторы: д.м.н., профессор Васюк Ю.А.(ред.), д.м.н., профессор Панченкова Л.А., д.м.н., профессор Майчук Е.Ю., академик РАН, профессор Мартынов А.И., д.м.н., профессор Акатова Е.В., д.м.н., профессор Воеводина И.В., д.м.н., профессор Макарова И.А., к.м.н., доцент Хамидова Х.А., к.м.н., доцент Завьялова А.И., к.м.н., доцент Николин О.П.

 

Технический редактор Архиреева (Русанова) Л.В.

электронная почта  doctorru73@mail.ru тел.8-915-416-22-04

 

© Кафедра госпитальной терапии №1, 2020

© МГМСУ, 2020

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР- гастроэзофагеальный рефлюкс

ГПОД- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГЭР- дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК- двенадцатиперстная кишка

ИПП- ингибиторы протонной помпы

ИПН- ингибиторы протонного насоса

КТ- компьютерная томография

НПС- нижний пищеводный сфинктер

НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЦОГ- циклооксигеназа

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ- язвенная болезнь

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.Теоретические основы темы                                                                                           5                                                                           

2. Мотивационная характеристика темы                                                                      26                                                      

3. Тестовые задания                                                                                                        27

4. Клинические задачи                                                                                                         30  

5. Литература                                                                                                                   33

 

 

I.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ТЕМЫ

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.

 

Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит следует рассматривать как две формы ГЭРБ. НЭРБ — субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут результаты проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП), выявление патологического рефлюкса при рН-метрии или специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении исследований с использованием высоко-технологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия).

 

ГЭРБ следует дифференцировать от функциональной изжоги, при которой отсутствует патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. У пациентов с функциональной изжогой, составляющих небольшую гетерогенную группу, механизмы развития симптомов различны. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия ГЭРБ.

 

Пищевод Баррета — замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании и подтверждённое наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании биоптата, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода.

 

ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т. е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

 

Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Клиренс пищевода нарушается вследствие воздействия нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и муцина.

 

Клиническая картина

Пищеводные проявления

Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ, в которой они разделены на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди, а также синдромы, при которых, кроме жалоб больных, отмечаются эндоскопические признаки заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др.).

Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые мучительны для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность.

Изжога возникает вследствие длительного контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой. Для данного симптома характерно увеличение его выраженности при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка, один из ведущих симптомов ГЭРБ, как правило, усиливается после еды и приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и положении тела, способствующем регургитации.

В основе возникновения дисфагии лежит гипермоторная дискинезия пищевода, а причиной одинофагии может быть также эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение выраженности изжоги могут свидетельствовать о формировании стеноза пищевода как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей — так называемый симптом «non-cardiac chest pain». Эти боли купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой. Они возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно болей служит патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.